Anamnesis
Alloanamnesis dari ibu dan bapak pasien, 29 Juli 2003
Identitas
-Nama penderita : An. A
-Jenis kelamin : Laki-laki
-Umur : 6 tahun
-Nama Ayah : Tn. M
Umur : 38 tahun
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Pegawai Swasta
-Nama Ibu : Ny. R
Umur : 31 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
-Hub. dg orangtua : Anak kandung
-Agama : Islam
-Suku : Jawa
-Alamat : Tanjung Senang, Bandar Lampung
Riwayat Penyakit
Keluhan utama : Badan mendadak panas terus menerus sejak 4 hari yang lalu
Keluhan tambahan : Nyeri kepala, nyeri perut menyeluruh, badan lemas, keluar
bintik – bintik kemerahan pada kulit punggung kedua tangan dan kaki.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan badan panas mendadak, bersifat terus menerus tanpa disertai menggigil dan tidak kejang sejak empat hari yang lalu, disertai dengan kepala terasa nyeri. Pasien sudah berobat ke dokter umum sejak hari pertama badan terasa panas, setelah dua hari berobat ternyata tidak ada perubahan, badannya masih terasa panas sampai muka dan badan terlihat kemerahan. Keluhan tersebut disertai dengan seluruh perut terasa nyeri, tanpa mual dan muntah, nafsu makan yang menurun dan badan lemas. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Setelah tiga hari badan panas, keesokan harinya tiba – tiba pada kulit tangan dan kaki pasien terlihat bintik – bintik kecil kemerahan. Pasien langsung dibawa ke RSAM oleh kedua orang tuanya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya penderita tidak pernah menderita sakit seperti ini.
Riwayat Kehamilan
Selama hamil, ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan terdekat dan tidak ada keluhan yang berarti.
Riwayat Persalinan
Ibu melahirkan di rumah bersalin ditolong bidan. Bayi lahir cukup bulan, spontan langsung menangis, dan tidak cacat, berat badan lahir 3800 gram, panjang badan 50 cm. Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara.
Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga dan orang – orang sekitar tempat tinggal pasien tidak ada yang menderita sakit seperti ini.
Riwayat Makanan
Umur : 0 - 4 bulan : ASI
4 - 6 bulan : ASI + Bubur susu + Biskuit
6 - 12 bulan : ASI + Nasi tim + Buah + Biskuit
1 –2 tahun : ASI + Nasi Tim + Buah + Biskuit
> 2 tahun : Nasi biasa (Nasi + Lauk pauk)
Riwayat Imunisasi
B C G : 1 x, umur 2 bulan
D P T : 3 x, umur 2 – 3 – 4 bulan
Polio : 3 x, umur 2 – 3 – 4 bulan
Campak : 1 x, umur 9 bulan
Hepatitis : 3 x, 0 – 2 – 6 bulan
Pemeriksaan Fisik
Status Present
-Keadaan umum : Tampak sakit sedang
-Kesadaran : Compos mentis
-Tekanan darah : 100 / 70 mmHg
-Nadi : 130 x / menit, reguler, teraba kuat dan cepat
-Suhu : 38,10 C
-Respirasi : 38 x / menit
-Berat badan : 16 kg
-Status gizi : Cukup
-Status mental : Pasien tampak gelisah
Status Generalis
Kelainan mukosa kulit / subkutan yang menyeluruh
-Ptekie :(+)
-Pucat :(-)
-Sianosis :(-)
-Ikterus : (-)
-Edema umum : (-)
-Turgor : Baik
-Lemak dibawah kulit : Cukup
-Pembesaran kelenjar generalisata : (-)
Kalenjar getah bening : (-)
Leher :Tidak teraba
Submandibula :Tidak teraba
Ketiak :Tidak teraba
Lipat paha :Tidak teraba
KEPALA
- Bentuk : Normal, bulat simetris
- Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut
- Kulit : Tidak ada kelainan
MUKA
- Mata : Kelopak mata tidak cekung, palpebra tidak oedem,
konjungtiva hiperemis, sklera anikterik, kornea jernih, pupil isokor, diameter 3 mm / 3 mm, reflek. cahaya (+/+).
- Telinga : Normal, simetris, liang telinga sempit, serumen (-)
- Hidung : Bentuk normal, septum tidak deviasi, sekret (+)
- Mulut : Bibir kering, bibir sianosis (-), lidah kotor, tidak hiperemis,
caries dentis (-), perdarahan gusi (-), faring tidak hiperemis
LEHER
- Bentuk : Simetris
- Trakhea : Di tengah
- KGB : Tidak membesar
- Kaku kuduk : (-)
THORAK
- Bentuk : Simetris
- Retraksi sela iga : (-)
PARU – PARU
ANTERIOR POSTERIOR
KIRI KANAN
Inspeksi Pergerakan nafas simetris
Kanan = Kiri Pergerakan nafas simetris
Kanan = Kiri
Palpasi Fremitus taktil kanan = kiri Fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi Sonor pada seluruh lap. paru Sonor pada seluruh lap. paru
Auskultasi Suara nafas vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-) Suara nafas vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)
JANTUNG
- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus kordis teraba sela iga V garis midklavikula kiri
- Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal kiri
Batas kanan sela iga IV garis sternal kanan
Batas kiri sela iga V garis midklavikula kiri
- Auskultasi : Bunyi jantung I – II (+), murmur (-)
ABDOMEN
-Inspeksi : Tampak datar, simetris
-Palpasi : Supel, turgor baik, nyeri tekan di epigastrium dan hipogastrium kanan, hepar teraba 2/4 x 1/4, konsistensi lunak, permukaan rata, tepi sulit dinilai, lien tidak teraba
-Perkusi : Timpani, nyeri ketok (+)
-Auskultasi : Bising usus (+) normal
GENITALIA EXTERNA
- Kelamin laki-laki, tidak ada kelainan
EKSTREMITAS
- Superior : Akral dingin, rumple leed (+)
- Inferior : Akral dingin, refleks patologik (-)
Laboratorium
1.Darah Lengkap
-Hb :14,8 gr% (13,5 – 18)
-Ht :46 vol % (40 – 54)
-LED : 9 mm/Jam (0 – 10)
- Leukosit : 6200/mm³ (4500 – 10.700)
- Hitung jenis : Basofil = 0 (0 – 10)
Eosinofil = 0 (0 – 1)
Batang = 2 (1 – 3)
Segmen = 72 (50 – 70)
Limfosit = 23 (20 – 40)
Monosit = 3 (2 – 8)
- Trombosit : 120.000 / UL (159 – 400)
2. Urine
- Warna : Kuning jernih
- Protein : (-)
- Reduksi : (-)
- Epitel : (+)
- Bilirubin : (-)
R E S U M E
Anamnesa
- Seorang anak laki-laki, umur 6 tahun, berat badan 16 kg, datang dengan keluhan badan panas sejak 4 hari sebelum masuk RS.
- Badan panas tinggi mendadak, terus menerus, tidak menggigil, tidak ada keringat malam dan tidak kejang, dan kepala terasa nyeri.
- Pasien juga mengeluh perut terasa sakit menyeluruh, tanpa disertai mual dan muntah, nafsu makan menurun dan badan terasa lemas disertai dengan terlihatnya bintik – bintik merah pada kulit tangan dan kaki pasien.
Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan darah : 100 / 70 mmHg
- Nadi : 130 x / menit, reguler, teraba kuat dan cepat
- Suhu : 38,10 C
- Respirasi : 38 x / menit
- Konjungtiva : Hiperemis
- Mulut : Bibir kering, sianosis (-), lidah kotor tidak hiperemis,
perdarahan gusi (-)
- Abdomen : Nyeri tekan epigastrium dan hipogastrium
Hepar teraba 2/4 x 1/4, konsistensi lunak, permukaan rata
Tepi sulit dinilai
Nyeri ketok (+)
- Ekstremitas : Superior : Akral dingin, rumple leed (+)
Inferior : Akral dingin, refleks patologik (-)
Laboratorium
1. Darah
- Hb : 14,8 gr %
- Ht : 46 vol %
- LED : 9 mm/Jam
- Leukosit : 6200/mm³
- Hitung jenis : 0/0/2/72/23/3
- Trombosit : 120.000 / UL
Diagnosa Kerja
Dengue Haemoragik Fever (DHF) Derajat II
Diagnosa Banding
- Typhoid fever
- Morbili
Penatalaksanaan
1. Tirah baring, selama masih demam
2. Diet bubur TKTP rendah serat, dianjurkan pemberian cairan elektrolit per oral (air putih, jus buah, sirop, susu)
3. IVFD Asering 5, xxx gtt/menit makro
4. Medikamentosa
- Kedacillin ( Sulbenisilina ) 500 mg / 8 jam / IV
- Isoprinosine 3 x 250 mg oral
- Acran ( Ranitidin ) ½ amp / 8 jam / IV
Prognosa
Dubia
Pemeriksaan Anjuran :
- Pemeriksaan ulang DL dan HB – Ht per 6 jam
- Widal Test
- Pemeriksaan foto thoraks AP Supine dan RLD (Right Lateral Decubitus)
- Pemeriksaan serologi (HI Test)
READ MORE - STUDI KASUS DBD
Alloanamnesis dari ibu dan bapak pasien, 29 Juli 2003
Identitas
-Nama penderita : An. A
-Jenis kelamin : Laki-laki
-Umur : 6 tahun
-Nama Ayah : Tn. M
Umur : 38 tahun
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Pegawai Swasta
-Nama Ibu : Ny. R
Umur : 31 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
-Hub. dg orangtua : Anak kandung
-Agama : Islam
-Suku : Jawa
-Alamat : Tanjung Senang, Bandar Lampung
Riwayat Penyakit
Keluhan utama : Badan mendadak panas terus menerus sejak 4 hari yang lalu
Keluhan tambahan : Nyeri kepala, nyeri perut menyeluruh, badan lemas, keluar
bintik – bintik kemerahan pada kulit punggung kedua tangan dan kaki.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan badan panas mendadak, bersifat terus menerus tanpa disertai menggigil dan tidak kejang sejak empat hari yang lalu, disertai dengan kepala terasa nyeri. Pasien sudah berobat ke dokter umum sejak hari pertama badan terasa panas, setelah dua hari berobat ternyata tidak ada perubahan, badannya masih terasa panas sampai muka dan badan terlihat kemerahan. Keluhan tersebut disertai dengan seluruh perut terasa nyeri, tanpa mual dan muntah, nafsu makan yang menurun dan badan lemas. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Setelah tiga hari badan panas, keesokan harinya tiba – tiba pada kulit tangan dan kaki pasien terlihat bintik – bintik kecil kemerahan. Pasien langsung dibawa ke RSAM oleh kedua orang tuanya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya penderita tidak pernah menderita sakit seperti ini.
Riwayat Kehamilan
Selama hamil, ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan terdekat dan tidak ada keluhan yang berarti.
Riwayat Persalinan
Ibu melahirkan di rumah bersalin ditolong bidan. Bayi lahir cukup bulan, spontan langsung menangis, dan tidak cacat, berat badan lahir 3800 gram, panjang badan 50 cm. Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara.
Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga dan orang – orang sekitar tempat tinggal pasien tidak ada yang menderita sakit seperti ini.
Riwayat Makanan
Umur : 0 - 4 bulan : ASI
4 - 6 bulan : ASI + Bubur susu + Biskuit
6 - 12 bulan : ASI + Nasi tim + Buah + Biskuit
1 –2 tahun : ASI + Nasi Tim + Buah + Biskuit
> 2 tahun : Nasi biasa (Nasi + Lauk pauk)
Riwayat Imunisasi
B C G : 1 x, umur 2 bulan
D P T : 3 x, umur 2 – 3 – 4 bulan
Polio : 3 x, umur 2 – 3 – 4 bulan
Campak : 1 x, umur 9 bulan
Hepatitis : 3 x, 0 – 2 – 6 bulan
Pemeriksaan Fisik
Status Present
-Keadaan umum : Tampak sakit sedang
-Kesadaran : Compos mentis
-Tekanan darah : 100 / 70 mmHg
-Nadi : 130 x / menit, reguler, teraba kuat dan cepat
-Suhu : 38,10 C
-Respirasi : 38 x / menit
-Berat badan : 16 kg
-Status gizi : Cukup
-Status mental : Pasien tampak gelisah
Status Generalis
Kelainan mukosa kulit / subkutan yang menyeluruh
-Ptekie :(+)
-Pucat :(-)
-Sianosis :(-)
-Ikterus : (-)
-Edema umum : (-)
-Turgor : Baik
-Lemak dibawah kulit : Cukup
-Pembesaran kelenjar generalisata : (-)
Kalenjar getah bening : (-)
Leher :Tidak teraba
Submandibula :Tidak teraba
Ketiak :Tidak teraba
Lipat paha :Tidak teraba
KEPALA
- Bentuk : Normal, bulat simetris
- Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut
- Kulit : Tidak ada kelainan
MUKA
- Mata : Kelopak mata tidak cekung, palpebra tidak oedem,
konjungtiva hiperemis, sklera anikterik, kornea jernih, pupil isokor, diameter 3 mm / 3 mm, reflek. cahaya (+/+).
- Telinga : Normal, simetris, liang telinga sempit, serumen (-)
- Hidung : Bentuk normal, septum tidak deviasi, sekret (+)
- Mulut : Bibir kering, bibir sianosis (-), lidah kotor, tidak hiperemis,
caries dentis (-), perdarahan gusi (-), faring tidak hiperemis
LEHER
- Bentuk : Simetris
- Trakhea : Di tengah
- KGB : Tidak membesar
- Kaku kuduk : (-)
THORAK
- Bentuk : Simetris
- Retraksi sela iga : (-)
PARU – PARU
ANTERIOR POSTERIOR
KIRI KANAN
Inspeksi Pergerakan nafas simetris
Kanan = Kiri Pergerakan nafas simetris
Kanan = Kiri
Palpasi Fremitus taktil kanan = kiri Fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi Sonor pada seluruh lap. paru Sonor pada seluruh lap. paru
Auskultasi Suara nafas vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-) Suara nafas vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)
JANTUNG
- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus kordis teraba sela iga V garis midklavikula kiri
- Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal kiri
Batas kanan sela iga IV garis sternal kanan
Batas kiri sela iga V garis midklavikula kiri
- Auskultasi : Bunyi jantung I – II (+), murmur (-)
ABDOMEN
-Inspeksi : Tampak datar, simetris
-Palpasi : Supel, turgor baik, nyeri tekan di epigastrium dan hipogastrium kanan, hepar teraba 2/4 x 1/4, konsistensi lunak, permukaan rata, tepi sulit dinilai, lien tidak teraba
-Perkusi : Timpani, nyeri ketok (+)
-Auskultasi : Bising usus (+) normal
GENITALIA EXTERNA
- Kelamin laki-laki, tidak ada kelainan
EKSTREMITAS
- Superior : Akral dingin, rumple leed (+)
- Inferior : Akral dingin, refleks patologik (-)
Laboratorium
1.Darah Lengkap
-Hb :14,8 gr% (13,5 – 18)
-Ht :46 vol % (40 – 54)
-LED : 9 mm/Jam (0 – 10)
- Leukosit : 6200/mm³ (4500 – 10.700)
- Hitung jenis : Basofil = 0 (0 – 10)
Eosinofil = 0 (0 – 1)
Batang = 2 (1 – 3)
Segmen = 72 (50 – 70)
Limfosit = 23 (20 – 40)
Monosit = 3 (2 – 8)
- Trombosit : 120.000 / UL (159 – 400)
2. Urine
- Warna : Kuning jernih
- Protein : (-)
- Reduksi : (-)
- Epitel : (+)
- Bilirubin : (-)
R E S U M E
Anamnesa
- Seorang anak laki-laki, umur 6 tahun, berat badan 16 kg, datang dengan keluhan badan panas sejak 4 hari sebelum masuk RS.
- Badan panas tinggi mendadak, terus menerus, tidak menggigil, tidak ada keringat malam dan tidak kejang, dan kepala terasa nyeri.
- Pasien juga mengeluh perut terasa sakit menyeluruh, tanpa disertai mual dan muntah, nafsu makan menurun dan badan terasa lemas disertai dengan terlihatnya bintik – bintik merah pada kulit tangan dan kaki pasien.
Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan darah : 100 / 70 mmHg
- Nadi : 130 x / menit, reguler, teraba kuat dan cepat
- Suhu : 38,10 C
- Respirasi : 38 x / menit
- Konjungtiva : Hiperemis
- Mulut : Bibir kering, sianosis (-), lidah kotor tidak hiperemis,
perdarahan gusi (-)
- Abdomen : Nyeri tekan epigastrium dan hipogastrium
Hepar teraba 2/4 x 1/4, konsistensi lunak, permukaan rata
Tepi sulit dinilai
Nyeri ketok (+)
- Ekstremitas : Superior : Akral dingin, rumple leed (+)
Inferior : Akral dingin, refleks patologik (-)
Laboratorium
1. Darah
- Hb : 14,8 gr %
- Ht : 46 vol %
- LED : 9 mm/Jam
- Leukosit : 6200/mm³
- Hitung jenis : 0/0/2/72/23/3
- Trombosit : 120.000 / UL
Diagnosa Kerja
Dengue Haemoragik Fever (DHF) Derajat II
Diagnosa Banding
- Typhoid fever
- Morbili
Penatalaksanaan
1. Tirah baring, selama masih demam
2. Diet bubur TKTP rendah serat, dianjurkan pemberian cairan elektrolit per oral (air putih, jus buah, sirop, susu)
3. IVFD Asering 5, xxx gtt/menit makro
4. Medikamentosa
- Kedacillin ( Sulbenisilina ) 500 mg / 8 jam / IV
- Isoprinosine 3 x 250 mg oral
- Acran ( Ranitidin ) ½ amp / 8 jam / IV
Prognosa
Dubia
Pemeriksaan Anjuran :
- Pemeriksaan ulang DL dan HB – Ht per 6 jam
- Widal Test
- Pemeriksaan foto thoraks AP Supine dan RLD (Right Lateral Decubitus)
- Pemeriksaan serologi (HI Test)
