STUDI KASUS MALARIA

I. ANAMNESIS

Autoanamnesis & Alloanamnesis dari ibu pasien

Identitas

- Nama penderita : An. M

- Jenis kelamin : Perempuan

- Umur : 9 Tahun

- Nama Ayah : Tn. M

Umur : 46 tahun

Pekerjaan : PNS

Pendidikan : S-1

- Nama Ibu : Ny. S

Umur : 42 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SLTA

- Hub. dg orangtua : Anak kandung

- Agama : Islam

- Suku : Jawa

- Alamat : Bataranila, Natar, Lampung Selatan

Riwayat Penyakit

Keluhan utama : Badan panas sejak 6 hari lalu

Keluhan tambahan : Mual, muntah dan menggigil

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan badan panas sejak 6 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Sifat panas badan tidak dipengaruhi oleh waktu, datangnya hilang timbul dan tidak mendadak. Sebelum panas tinggi, badan pasien terasa dingin sehingga terlihat menggigil. Beberapa saat setelah panas berkurang keluar keringat dingin. Setelah berkeringat dirasakan oleh ibu pasien, badan kembali seperti biasa . Keluhan panas badan tidak disertai kejang maupun penurunan kesadaran.

Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien juga mengeluh bahwa perutnya terasa mual dan terkadang muntah sehabis makan, warna sama dengan makanan, darah tidak ada,jumlah muntah sedikit.

Pasien mengatakan tidak pernah mimisan maupun timbul bercak-bercak kemerahan pada kulitnya, juga tidak pernah batuk atau sesak nafas. Selama sakit, nafsu makan pasien berkurang namun tidak ada penurunan berat badan yang berarti.

Tiga hari sebelum dibawa ke rumah sakit, pasien dibawa oleh ibunya pergi berobat ke dokter dan diberi obat. Setelah mendapat obat, panas juga tidak kunjung reda melainkan hilang timbul. BAB dan BAK lancar tidak ada keluhan.

± 2 minggu sebelum adanya keluhan diatas, pasien sempat bepergian ke daerah pantai Lempasing bersama guru dan teman-temannya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya tidak pernah menderita penyakit seperti ini

Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.

Riwayat Kehamilan

Ibu pasien teratur memeriksakan kehamilannya ke bidan namun tidak ada keluhan yang berarti selama kehamilannya. Bayi lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis. Berat badan lahir 3200 gram. Panjang 51 cm. Pasien anak ketiga dari 3 bersaudara.

Riwayat Makanan

Umur : 0 - 4 bulan : ASI.

4 - 6 bulan : ASI + Bubur Susu + Buah/Biskuit

6 - 12 bulan : ASI + Biskuit + Nasi tim + Buah

1 - 2 tahun : ASI + Nasi tim + Buah + Biskuit

> 2 tahun : Makanan biasa mengikuti menu keluarga

Riwayat Imunisasi

B C G : 1x, umur 2 bulan

Polio : 3x, umur 2, 3, 4 bulan

D P T : 3x, umur 2, 3, 4 bulan

Campak : 1x, umur 9 bulan

Hepatitis : 3x, umur 0, 1, 6 bulan

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Compos mentis

- Tekanan Darah : 110/70 mmHg

- Nadi : 98 x/menit, kualitas cukup, isi penuh.

- Respirasi : 28 x/menit

- Suhu : 38,5 ºC

- BB : 25 kg

- Status gizi : Cukup

Status Generalis

1. Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh

- Pucat : (-)

- Sianosis : (-)

- Ikterus : (-)

- Perdarahan : (-)

- Oedem umum : (-)

- Turgor : Cukup

- Lemak bawah kulit : Cukup

- Pembesaran kelenjar getah bening generalisata : (-)

KEPALA

- Bentuk : Bulat, simetris

- Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut

- Kulit : Tidak ada kelainan

- Mata : palpebra tidak cekung, konjungtiva ananemis, sklera tidak

ikterik, refleks cahaya (+/+).

- Telinga : Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-)

- Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung

(-), sekret (-)

- Mulut : Bibir kering (+), sianosis (-), lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis

LEHER

- Bentuk : Simetris

- Trakhea : Di tengah

- KGB : Tidak membesar

- Kaku kuduk : (-)

THORAKS

- Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi sela iga (-), Tidak ada kelainan

PARU

	ANTERIOR		POSTERIOR
	KIRI	KANAN	KIRI	KANAN
Inspeksi	Pergerakan pernafasan simetris	Pergerakan pernafasan simetris	Pergerakan pernafasan simetris	Pergerakan pernafasan simetris
Palpasi	Fremitus taktil = kanan	Fremitus taktil = kiri	Fremitus taktil = kanan	Fremitus taktil = kiri
Perkusi	Sonor	Sonor	Sonor	Sonor
Auskultasi	Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)	Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)	Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)	Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

JANTUNG

- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

teraba sela iga IV garis midklavikula sinistra

- Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra

Batas jantung kanan sela iga V garis parasternal dextra

Batas jantung kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra

- Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-)

ABDOMEN

- Inspeksi : Datar, simetris

- Palpasi : Supel, turgor cukup,

Hepar teraba membesar, ukuran 1/3 X 1/3, konsistensi kenyal

permukaan rata, tepi tajam. Lien teraba Schuffner II.

- Perkusi : Timpani

- Auskultasi : Bising usus (+) normal

GENITALIA EXTERNA

- Kelamin : Perempuan, tidak ada kelainan

EKSTREMITAS

- Superior : Oedem (-/-), pucat (-), akral dingin (-), Rumple Leed (-)

- Inferior : Oedem (-/-), pucat (-), akral dingin (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah Rutin

- Hb : 10 gr% ( 11 – 13,5 gr% )

- Ht : 32 % ( 40 - 54 %)

- LED : 12 mm/jam ( 0 – 15 mm/jam )

- Leukosit : 5400/ul ( 4.500 - 10.700 )

- Diff. count : 0/0/0/70/25/5

2. Urine

- Warna : Kuning

- Bau : Amonia

- Reduksi : (-)

- Protein : (-)

RESUME

I. Anamnesis

- Seorang anak perempuan, umur 9 tahun, berat badan 25 kg, datang dengan keluhan badan panas sejak 6 hari yang lalu disertai dengan mual dan muntah.

- Keluhan panas datangnya hilang timbul . Panas disertai dengan keluhan menggigil,setelah panas berkurang keluar keringat dingin . Keluhan panas tidak disertai kejang dan penurunan kesadaran.

- Pasien tidak pernah mengeluh mimisan dan bercak kemerahan di kulit.

- Selama sakit nafsu makan pasien berkurang namun tidak ada penurunan berat badan yang berarti.

- Pasien sempat bepergian ke daerah pantai Lempasing

II. Pemeriksaan Fisik

Status Present

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Compos mentis

- Tekanan Darah : 110/70 mmHg

- Nadi : 98 x/menit, kualitas cukup, isi penuh.

- Respirasi : 28 x/menit

- Suhu : 38,5 ºC

- BB : 25 kg

- Status gizi : Cukup

Status Generalis

- Mata : Konjungtiva ananemis

- Thoraks : Cor dan pulmo dalam batas normal

- Abdomen

Palpasi :Hepar teraba membesar, ukuran 1/3 X 1/3, konsistensi kenyal, permukaan rata, tepi tajam. Lien teraba Schuffner II.

- Ekstremitas : superior : Rumple leed (-)

- Genitalia : Perempuan, tidak ada kelainan

III. Laboratorium

1. Darah Rutin

- Hb : 10 gr%

- Ht : 32 %

- LED : 12 mm/jam

- Leukosit : 5400/mm³

- Diff. count : 0/0/0/70/25/5

2. Urin dalam batas normal

IV. Diagnosis Kerja

Observasi febris e.c suspect malaria

V. Diagnosa Banding

v DHF

v Thyphoid fever

VI. Penatalaksanaan

1. Tirah baring

2. Diet Makanan Lunak

- Protein : 50 gr/hari

- Kalori : 2500 Kkal/hari

3. IVFD RL 16 tts/menit (makrodrip)

4. Medikamentosa

- Antipiretika : Paracetamol 250 mg 3 X 1/2 tab (kalau panas)

VII. Pemeriksaan anjuran

1. Cek malaria

2. Widal Test

3. Cek Hb, Ht, Trombosit serial

VIII. Prognosa

- Quo ad Vitam : dubia ad bonam

- Quo ad Functionam : dubia ad bonam

- Quo ad Sanationam : dubia ad bonam