STUDI KASUS DEMAM REUMATIK

ANAMNESIS

Autoanamnesis dan alloanamnesis (dari ibu pasien), 17 Juni 2004

I. Identitas

- Nama penderita : An. R

- Jenis kelamin : Laki-laki

- Umur : 3 ½ tahun

- Nama Ayah : Tn. J

Umur : 60 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMA

- Nama Ibu : Ny. R

Umur : 30 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMA

- Hub. dg orangtua : Anak kandung

- Agama : Islam

- Suku : Lampung

- Alamat : Imam Bonjol, Gg. Persada Bandar Lampung

II. Riwayat Penyakit

Keluhan utama : Demam sejak 15 hari yang lalu hilang timbul

Keluhan tambahan : Nyeri sendi – sendi kaki, Batuk, Nyeri abdomen, Muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke rumah sakit dengan demam dan batuk sejak 15 hari yang lalu, sifat demam hilang timbul, tidak mengigil, tidak ada keringat malam dan tidak kejang. batuk berdahak,tidak disertai darah. Sebelumnya pasien telah ke dokter dan dapat terapi obat untuk 15 hari dan disuruh control kembali, ternyata hasilnya batuknya hilang namun demam masih ada tetapi terdapat keluhan baru yakni pada awalnya pasien mengeluhkan nyeri sendi – sendi tungkai lalu lama kelamaan menjalar ke sendi – sendi lengan dimana kadang-kadang nyeri sendi dirasakan sangat hebat sehingga membuat pasien tidak mampu untuk duduk dan berjalan. Sendi-sendi nampak memerah dan bengkak jika disentuh terasa sangat sakit.

2 hari yang lalu sebelum masuk RSAM pasien merasakan nyeri abdomen yang menyebabkan pasien muntah 1x, sifat muntah hanya cairan putih berwarna kekuningan berlendir namun tidak disertai darah . Pada akhirnya pasien dirawat di RSAM dengan keluhan demam, nyeri sendi-sendi yang hebat, batuk, nyeri abdomen, dan muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien tidak pernah menderita sakit seperti ini

Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini

Riwayat Kehamilan

Ibu pasien sering memeriksakan kehamilannya ke bidan namun tidak ada keluhan yang berarti selama kehamilannya. Bayi lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis. Berat badan lahir 3500 gram, panjang badan 50 cm. Pasien anak pertama.

Riwayat Makanan

Pasien dapat ASI hanya sampai 1 minggu

Umur : 0 - 4 bulan : Susu formula + Bubur susu

4 - 6 bulan : Susu formula + Bubur Susu + Buah

6 – 12 bulan : Susu formula + Biskuit + Nasi tim + Buah

> 1 tahun : Susu fomula + Nasi biasa

Riwayat Imunisasi

B C G : 1x, umur 1 bulan

Polio : 3x, umur 2,3,4 bulan

D P T : 3x, umur 2,3,4 bulan

Campak : belum pernah

Hepatitis : belum pernah

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Kompos Mentis

- Nadi : 120x/menit

- HR : 120x/menit

- Respirasi : 32x/menit,

- Suhu : 38,8 ºC

- BB : 19 ½ kg

- Status gizi : Cukup baik

Status Generalis

1. Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh

§ Pucat : (+)

§ Sianosis : (-)

§ Ikterus : (-)

§ Perdarahan : (-)

§ Oedem umum : (-)

§ Turgor : Baik

§ Lemak bawah kulit : Cukup

§ Pembesaran kelenjar getah bening generalisata : (-)

KEPALA

- Bentuk : Bulat, simetris

- Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut, pertumbuhan merata

- Kulit : Tampak pucat di muka

- Mata : Palpebra tidak cekung, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, kornea jernih, lensa jernih, refleks cahaya (+/+)

- Telinga : Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-)

- Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung(-), sekret (-)

- Mulut : Bibir kering & sianosis (+), lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang

LEHER

- Bentuk : Simetris

- Trakhea : Di tengah

- KGB : Tidak membesar

- Nodul Subkutan : (+) di processus V. cervikalis + D = 3 mm

- Thyroid : Tidak membesar

- JVP : Tidak meningkat

THORAKS

- Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi intercostal (-)

PARU

	ANTERIOR		POSTERIOR
	KIRI	KANAN	KIRI	KANAN
Inspeksi	Pergerakan pernafasan simetris	Pergerakan pernafasan simetris	Pergerakan pernafasan simetris	Pergerakan pernafasan simetris
Palpasi	Fremitus taktil = kanan	Fremitus taktil = kiri	Fremitus taktil = kanan	Fremitus taktil = kiri
Perkusi	Sonor	Sonor	Sonor	Sonor
Auskultasi	Suara nafas Vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)	Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)	Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)	Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

JANTUNG

- Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS V garis midklavikula sinistra

- Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V garis midklavikula sinistra

- Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra

Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra

Batas jantung kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra

- Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, mur-mur (-)

ABDOMEN

- Inspeksi : Datar, simetris

- Palpasi : Supel, Hepar teraba ½ x ¼ ,kenyal, permukaan licin,

tepi tumpul, nyeri tekan (+), Lien tidak teraba

- Perkusi : Timpani.

- Auskultasi : Bising usus (+) normal

GENITALIA EXTERNA

- Kelamin : Laki-laki, tidak ada kelainan

EKSTREMITAS

- Superior : Oedem (-/-),sianosis (+)

- Inferior : Oedem (-/-),sianosis (+), Sendi – sendi kaki memerah

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah Rutin

- Hb : 7,6 gr%

- Leukosit : 14.600/mm³

- LED : 96 mm/jam

- Diff count : 0/1/1/70/25/3

2. Urin

- Warna : Kuning jernih

- Bau : Amonia

- Reduksi : (-)

- Protein : (-)

- Bilirubin : (-)

3. Test Widal :

- Typhi H antigen : (+), titer = 1/60

- Thypi O antigen : (-) , titer = 0

- Para thypi A-O antigen : (-) ,titer = 0

- Para thypi B-O antigen : (-) , titer = 0

4. Test Malaria : Plasmodium tidak ditemukan
5. ASTO : (+) hasil > 200 I.U/ml (18-06-2004)

(+) hasil 800 I.U/ml (26-06-2004)

R E S U M E

I. Anamnesis

- Seorang anak laki-laki, umur 3 ½ tahun, BB 19 ½ Kg, datang dengan keluhan demam sejak 15 hari yang lalu sifatnya hilang timbul, tidak ada keringat malam, kejang(-)

- Batuk berdahak tidak ada darah sejak 15 hari yang lalu

- Nyeri abdomen dan muntah 1x, sehari yang lalu berwarna putih kekuningan

- 3 hari yang lalu menderita nyeri pada sendi yang berpindah-pindah pada tungkai bawah, yang menyebabkan pasien sulit berjalan bila nyeri sangat hebat

II. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Kompos Mentis

- Nadi : 120x/menit

- HR : 120x/menit

- Respirasi : 32x/menit,

- Suhu : 38,8 ºC

- BB : 19 ½ kg

- Status gizi : Cukup baik

Status Generalis

- Kulit : Tampak pucat bagian muka

- Mata : Palpebra tidak cekung, konjungtiva anemis, sclera tidak Ikterik

, kornea jernih, lensa jernih, pupil isokor, refleks cahaya (+/+)

- Mulut : Bibir sianosis, lidah tidak kotor, gigi lengkap

,caries(-), faring tidak hiperemis, T1-T1tenang

- Thoraks : Retraksi intercostals (-), bentuk dada simetris

PARU

	ANTERIOR		POSTERIOR
	KIRI	KANAN	KIRI	KANAN
Inspeksi	Pergerakan pernafasan simetris	Pergerakan pernafasan simetris	Pergerakan pernafasan simetris	Pergerakan pernafasan simetris
Palpasi	Fremitus taktil = kanan	Fremitus taktil = kiri	Fremitus taktil = kanan	Fremitus taktil = kiri
Perkusi	Sonor	Sonor	Sonor	Sonor
Auskultasi	Suara nafas Vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)	Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)	Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)	Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

Cor

Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS V garis midklavikula sinistra

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V garis midklavikula sinistra

Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra

Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra

Batas jantung kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, mur-mur (-)

- Abdomen : Hepar teraba ½ x ¼ , kenyal, permukaan licin, tepi tumpul, nyeri tekan (+)

- Genitalia : Dalam Batas Normal

- Ekstremitas : Dalam Batas Normal

III. Laboratorium

1. Darah :

- Hb : 7,6 gr %

- Leukosit : 14.600/mm³

- LED : 96 mm/jam

- Diff count : 0/1/1/70/25/3

2. Urine : Dalam batas normal
3. Test Widal :

- Typhi H antigen : (+), titer = 1/60

- Thypi O antigen : (-), titer = 0

- Para thypi A-O antigen : (-), titer = 0

- Para thypi B-O antigen : (-), titer = 0

4. Test Malaria : Plasmodium tidak ditemukan
5. ASTO : (+) hasil > 200 I.U/ml (18-06-2004)

: (+) hasil 800 I.U/ml ( 26-06-2004)

VI. Diagnosis Kerja

Suspect Rheumatik Heart Disease

V. Diagnosis Banding

Ø TBC

Ø Demam Tifoid

Ø Malaria

VI. Penatalaksanaan

1. Tirah baring

2. Medikamentosa

Ø IVFD Glukosa 5% 14 gtt/menit

Ø Dexamethason ½ cc/8 jam

Ø Paracetamol Syr 3x1cth (bila panas)

Ø Cefotaxime 250 mg/8 jam

3. Diet makanan lunak rendah garam dan tinggi kalori protein

Kalori : 1900 Kkal/hari

Protein : 48 gr/hari

VII. Anjuran Pemeriksaan

§ Darah Lengkap

§ Urine Lengkap

§ ASTO

§ Widal test

§ Malaria test

VII. Prognosis

Quo ad Vitam : Dubia

Quo ad Functionam : Dubia

Quo ad Sanationam : Dubia