STUDI KASUS SINDROM NEFROTIK

I. ANAMNESIS

Alloanamnesis dari ibu pasien

Identitas

- Nama penderita : An. Fa

- Jenis kelamin : Laki-laki

- Umur : 4 tahun

- Nama Ayah : Tn.J

Umur : 45 tahun

Pekerjaan : Buruh

Pendidikan : SD

- Nama Ibu : Ny.M

Umur : 32 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SD

- Hub. dg orangtua : Anak kandung

- Agama : Islam

- Suku : Jawa

- Alamat : Kota karang,teluk semawo

Riwayat Penyakit

Keluhan utama : Bengkak-bengkak pada kaki,tangan & wajah

Keluhan tambahan : Mata berat ketika pagi, BAK sedikit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan bengkak pada kaki, tangan & wajah sejak 1 minggu yang lalu.Awalnya bengkak pada wajah ± 2 bulan yang lalu, dirasakan timbulnya pada pagi hari setelah bangun tidur, disertai mata yang berat.setelah siang hari bengkak mulai berkurang.± 1 bulan berikutnya bengkak mulai dirasa pada kakinya terutama pada siang hari.± 2 minggu kemudian bengkak mulai timbul di tangan, bengkak mulai menetap.Bengkak tidak disertai demam, sesak napas, mudah lelah, & os dapat tidur memakai satu bantal.

Sebelumnya os sering batuk sejak umur 5 bulan, tanpa disertai darah, tidak berat, sembuh bila berobat ke dokter & tidak pernah mendapat pengobatan yang lama. Os sering minum jamu-jamuan gendong sejak usia 3 tahun, berupa jamu beras kencur, tidak ada riwayat memakai obat-obatan secara rutin, tidak pernah ada riwayat alergi, tidak pernah timbul bercak kemerahan pada kedua pipi & tidak pernah sakit kuning.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah menderita sakit seperti ini

Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini.

Riwayat Kehamilan

Ibu pasien sering memeriksakan kehamilannya ke bidan,dan dikatakan bahwa pasien memiliki anak kembar pada kehamilan ke-3.Anak kembar yang ke-1 (os) lahir dibidan, spontan, langsung menangis, 2200 gr, 43 cm. Anak kembar ke-2 lahir di RSAM karena lahirnya lama, spontan, langsung menangis, 2400 gr, 41 cm.

Riwayat Makanan

Umur : 0 - 4 bulan : ASI

4 - 6 bulan : ASI + Bubur Susu + Buah/Biskuit

6 – 12 bulan : ASI + Biskuit + Nasi tim + Buah

1 - 2 tahun : ASI + Nasi tim + Buah + Biskuit

> 2 tahun : ASI + Nasi biasa (nasi + lauk pauk)

Riwayat Imunisasi

B C G : 1x, umur 1 bulan

Polio : 3x, umur 2,3,4 bulan

D P T : 3x, umur 2,3,4 bulan

Campak : 1x, umur 9 bulan

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Kompos Mentis

- Nadi : 120x/menit

- Respirasi : 40 x/menit

- Suhu : 37,3 ºC

- BB : 11 kg

- TB : 95 cm

- Ling.LA : 6 cm

- Status gizi : kurang

Status Generalis

1. Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh

- Pucat : (-)

- Sianosis : (-)

- Ikterus : (-)

- Perdarahan : (-)

- Oedem umum : (+)

- Turgor : Cukup

- Pembesaran KGB generalisata : (-)

KEPALA

- Bentuk : Bulat, simetris

- Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut, pertumbuhan merata

- Muka : Oedem (+)

- Kulit : Tidak ada kelainan

- Mata : Palpebra Oedem (+/+), konjungtiva ananemis, sclera anikterik, kornea jernih, lensa jernih, refleks cahaya (+/+)

- Telinga : Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-)

- Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung

(-), sekret (-)

- Mulut : Bibir tidak kering, sianosis (-), lidah tidak kotor, tidak hiperemis, faring tidak hiperemis, tonsil T₁-T₁

tenang

LEHER

- Bentuk : Simetris

- Trakhea : Di tengah

- KGB : Tidak membesar

- JVP : Tidak meningkat (R + 1)

THORAKS

- Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi sela iga (-), Tidak ada kelainan

PARU

	ANTERIOR		POSTERIOR
	KIRI	KANAN	KIRI	KANAN
Inspeksi	Pergerakan pernafasan simetris	Pergerakan pernafasan simetris	Pergerakan pernafasan simetris	Pergerakan pernafasan simetris
Palpasi	Fremitus taktil = kanan	Fremitus taktil = kiri	Fremitus taktil = kanan	Fremitus taktil = kiri
Perkusi	Sonor	Sonor	Sonor	Sonor
Auskultasi	Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)	Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)	Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)	Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

JANTUNG

- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

- Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V linea mid klavikula sinistra

- Perkusi : Batas atas sela iga II linea parasternal sinistra

Batas jantung kanan sela iga V linea parasternal dextra

Batas jantung kiri sela iga V linea midklavikula sinistra

- Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-)

ABDOMEN

- Inspeksi : Datar, simetris

- Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), Hepar & lien tak teraba, undulasi (-)

- Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-), Nyeri (-)

- Auskultasi : Bising usus (+) normal

GENITALIA EXTERNA

- Kelamin : Laki-laki, tidak ada kelainan, Skrotum oedem (-/-)

EKSTREMITAS

- Superior : Oedem (+/+),sianosis (-)

- Inferior : Oedem (+/+),sianosis (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah Rutin

- Hb : 11 gr%

- Leukosit : 11.000/ul

- LED : 30 mm/jam

- Diff count : 0/0/2/51/43/4

2. Urine

- Warna : Kuning muda keruh

- Protein : (++++)

- Reduksi : (-)

- Bilirubin : (-)

- Sedimen : Leukosit : 1-2/LPB

Eritrosit : 1-2/LPB

Epitel : (-)

Silinder : (-)

R E S U M E

I. Anamnesis

- Anak laki-laki, 4 tahun, BB 11 kg,datang dengan keluhan bengkak pada kaki,tangan & wajah sejak 1 minggu yang lalu.
- Bengkak awalnya pada wajah, disertai mata yang berat setelah bangun tidur.
- Tidak pernah sesak napas & dapat tidur dengan 1 bantal
- BAK-nya sedikit, ± 3x sehari, ± ¼ gelas kecil & berwarna kuning muda.

- Os sering minum jamu-jamuan gendong, berupa jamu beras kencur.

- Tidak ada riwayat memakai obat-obatan rutin, tidak pernah ada riwayat alergi, tidak pernah timbul bercak kemerahan pada kedua pipi & tidak pernah sakit kuning.

II. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Kompos Mentis

- Nadi : 120 x/menit

- Respirasi : 40 x/menit

- Suhu : 37,1 ºC

- BB : 11 kg

- TB : 95 cm

- Ling.LA : 6 cm

- Status gizi : kurang

Status Generalis

- Muka : Oedem (+)

- Mata : Palpebra Oedem (+/+), konjungtiva ananemis.

- Thoraks : Cor dan Pulmo dalam batas normal

- Abdomen : Tidak ada kelainan.

- Genitalia : Dalam Batas Normal

- Ekstremitas : Superior : Oedem (+/+)

Inferior : Oedem (+/+)

III. Laboratorium

1. Darah :

- Hb : 11 gr %

- Leukosit : 11.000/ul

- LED : 30 mm/jam

- Diff count : 0/0/2/51/43/4

2. Urine

- Warna : Kuning muda, keruh

- Protein : (++++)

- Reduksi : (-)

- Bilirubin : (-)

- Sedimen : Leukosit : 1-2/LPB

Eritrosit : 1-2/LPB

Epitel : (-)

Silinder : (-)

IV. Diagnosis Kerja

Susp.Sindrom Nefrotik

V. Diagnosis Banding

1. GNA

2. Decompensatio cordis dekstra

3. Sirosis hepatis

4. Kwashiorkor

VI. Penatalaksanaan

1. Tirah baring

2. Diet rendah garam( ± 2 gr/hr), cukup protein (22 gr/hr)

3. Medikamentosa

Inj. Ampicillin 250 mg/6jam

Furosemid 1x 10 mg

Prednison 3 x 1 tablet

VII. Anjuran Pemeriksaan

- Urin lengkap, darah lengkap

- Albumin/Globulin

- Ureum/Creatinin

- Profil lipid (kolesterol total, kol.HDL, kol.LDL)

- Biopsi ginjal

VIII. Prognosis

Dubia ad bonam

FOLLOW UP

TANGGAL	30 – 11– 2004	01–12– 2004
Keluhan: - Bengkak pd wajah,kaki & tangan. - BAK sedikit	+ +	+ +
Keadaan Umum	Tampak Sakit Sedang	Tampak Sakit Sedang
Kesadaran	Compos Mentis	Compos Mentis
Vital Sign: - TD (mmHg) - Nadi - Pernafasan - Suhu(0C)	110/60 100x/menit 40x/menit 37,2	110/60 120x/menit 60x/menit 36,5
INPUT OUTPUT	±500 cc ±300 cc	±600 cc ±300 cc
Pemeriksaan Fisik : - Muka Oedem - Palpebra Oedem - Ekstremitas Superior Inferior - BB (Kg)	+ + + + 11	+ + + + 12
Labotatorium : - Urin lengkap - Kimia darah - Protein urin	Lihat table 1 U/C = 21/0,8 (mg/dl) Kolesterol tot = 475 mg/dl Protein tot = 4,8 g/dl Alb/glob = 2/2,8 (g/dl) (+4)	_ (+4)
Therapi: - Tirah baring - Diet rendah garam( ± 2 gr/hr), cukup protein (22 gr/hr) - Inj. Ampicillin 250 mg/6jam - Prednison 3x1 - Furosemid 1x10mg	+ + + + -	+ + + + -

TANGGAL	02 – 12 – 2004	03– 12 - 2004
Keluhan: - Bengkak pd wajah,kaki & tangan. - BAK sedikit	+ +	+ +
Keadaan Umum	Tampak Sakit Sedang	Tampak Sakit Sedang
Kesadaran	Compos Mentis	Compos Mentis
Vital Sign: - TD(mmHg) - Nadi - Pernafasan - Suhu (0C)	110/60 120x/menit 60x/menit 36,4	100/50 100x/menit 60x/menit 36,5
INPUT OUTPUT	±700 cc ±500 cc	±700 cc ±700 cc
Pemeriksaan Fisik : - Muka Oedem - Palpebra Oedem - Ekstremitas Superior Inferior - BB (Kg)	+ + + + 12	+ + + + 12
Protein Urin	(+4)	(+4)
Therapi: - Tirah baring - Diet rendah garam( ± 2 gr/hr), cukup protein (22 gr/hr) - Inj. Ampicillin 250 mg/6jam - Prednison 3x1 - Furosemid 1x10mg	+ + - + +	+ + - + +

TANGGAL	04 – 12 – 2004	05– 12 - 2004
Keluhan: - Bengkak pd wajah,kaki & tangan. - BAK sedikit	+ -(mulai banyak)	+ -(mulai banyak)
Keadaan Umum	Tampak Sakit Sedang	Tampak Sakit Sedang
Kesadaran	Compos Mentis	Compos Mentis
Vital Sign: - TD (mmHg) - Nadi - Pernafasan - Suhu	100/60 100x/menit 60x/menit 36,5	100/60 96x/menit 40x/menit 36,3
INPUT OUTPUT	±1000 cc ±700 cc	±1000 cc ±700 cc
Pemeriksaan Fisik : - Muka Oedem - Palpebra Oedem - Ekstremitas Superior Inferior - BB	+ + + + 12	+ + + + 12
Protein Urin	(+4)	(+4)
Therapi: - Tirah baring - Diet rendah garam( ± 2 gr/hr), cukup protein (22 gr/hr) - Inj. Ampicillin 250 mg/6jam - Prednison 3x1 - Furosemid 1x10mg	+ + - + +	+ + - + +

TANGGAL	06 – 12 – 2004	07– 12 - 2004
Keluhan: - Bengkak pd wajah,kaki & tangan. - BAK sedikit	+ -(banyak)	+ -(banyak)
Keadaan Umum	Tampak Sakit Sedang	Tampak Sakit Sedang
Kesadaran	Compos Mentis	Compos Mentis
Vital Sign: - Nadi - Pernafasan - Suhu	100x/menit 32x/menit 36	100x/menit 32x/menit 36,2
INPUT OUTPUT	±1200 cc ±800 cc	±1200 cc ±1000 cc
Pemeriksaan Fisik : - Muka Oedem - Palpebra Oedem - Ekstremitas Superior Inferior - BB	+ + + + 12	+ + + + 12
Protein Urin	(+4)	(+4)
Therapi: - Tirah baring - Diet rendah garam( ± 2 gr/hr), cukup protein (22 gr/hr) - Inj. Ampicillin 250 mg/6jam - Prednison 3x1 - Furosemid 1x10mg	+ + - + +	+ + - + +

TANGGAL	08 – 12 – 2004	09– 12 - 2004
Keluhan: - Bengkak pd wajah,kaki & tangan. - BAK sedikit	berkurang -(banyak)	berkurang -(banyak)
Keadaan Umum	Tampak Sakit Sedang	Tampak Sakit Sedang
Kesadaran	Compos Mentis	Compos Mentis
Vital Sign: - Nadi - Pernafasan - Suhu	96x/menit 32x/menit 36	100x/menit 30x/menit 36,4
INPUT OUTPUT	±1500 cc ±1000 cc	±1200 cc ±1000 cc
Pemeriksaan Fisik : - Muka Oedem - Palpebra Oedem - Ekstremitas Superior Inferior - BB	+(berkurang) +(berkurang) +(berkurang) +(berkurang) 12	+(berkurang) +(berkurang) +(berkurang) +(berkurang) 12
Laboratorium :	-	Lihat table 3
Protein Urin	(+3)	(-)
Therapi: - Tirah baring - Diet rendah garam( ± 2 gr/hr), cukup protein (22 gr/hr) - Inj. Ampicillin 250 mg/6jam - Prednison 3x1 - Furosemid 1x10mg	+ + - + +	+ + - + +

TANGGAL	10 – 12 – 2004	11– 12 - 2004
Keluhan: - Bengkak pd wajah,kaki & tangan. - BAK sedikit	berkurang -(Banyak)	berkurang -(Banyak)
Keadaan Umum	Tampak Sakit Sedang	Tampak Sakit Sedang
Kesadaran	Compos Mentis	Compos Mentis
Vital Sign: - Nadi - Pernafasan - Suhu	96x/menit 34x/menit 36,2	96x/menit 28x/menit 36
INPUT OUTPUT	±1000 cc ±1000 cc	±1000 cc ±1100 cc
Pemeriksaan Fisik : - Muka Oedem - Palpebra Oedem - Ekstremitas Superior Inferior - BB	+(sedikit) +(sedikit) +(sedikit) +(sedikit) 12	+(sedikit) +(sedikit) +(sedikit) +(sedikit) 12
Laboratorium :	-	Lihat table 4
Protein Urin	(+1)	(-)
Therapi: - Tirah baring - Diet rendah garam( ± 2 gr/hr), cukup protein (22 gr/hr) - Inj. Ampicillin 250 mg/6jam - Prednison 3x1 - Furosemid 1x10mg	+ + - + +	+ + - + +

TANGGAL	12 – 12 – 2004	13– 12 - 2004
Keluhan: - Bengkak pd wajah,kaki & tangan. - BAK sedikit	- -(Banyak)	- -(Banyak)
Keadaan Umum	Tampak Sakit Sedang	Tampak Sakit Sedang
Kesadaran	Compos Mentis	Compos Mentis
Vital Sign: - Nadi - Pernafasan - Suhu	96x/menit 28x/menit 36,5	100x/menit 24x/menit 36,2
INPUT OUTPUT	±1000 cc ±1500 cc	±1300 cc ±1500 cc
Pemeriksaan Fisik : - Muka Oedem - Palpebra Oedem - Ekstremitas Superior Inferior - BB	+(sedikit) +(sedikit) +(sedikit) +(sedikit) 11	- - - - 11
Protein Urin	(-)	(-)
Therapi: - Tirah baring - Diet rendah garam( ± 2 gr/hr), cukup protein (22 gr/hr) - Inj. Ampicillin 250 mg/6jam - Prednison 3x1 - Furosemid 1x10mg	+ + - + +	+ + - + -

Anjuran/terapi pasien pulang :

- Cukup beristirahat, makan makanan yang cukup protein (2 gr/kgbb/hr atau 22 gr/hr)

- Prednison 3 x 1 tab sampai 2 minggu, kemudian kontrol ke puskesmas untuk melanjutkan tapering off prednison selama 4 minggu ( 2/3 dosis total,selang 1 hari= 2 x 1 tab/48 jam)

IX. Diagnosis akhir

Sindrom Nefrotik