STROKE

STATUS NEUROLOGIS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn S (Inisial)
Umur : 69 Tahun
Alamat : Pahoman Bandar Lampung
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal masuk : 16 Februari 2009 pukul 20.15
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Suku Bangsa : Lampung
Dirawat yang ke : Dua

II. RIWAYAT PENYAKIT

Anamnesis : Alloanamnesis
Keluhan Utama : Tidak sadar sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit
Keluhan tambahan : Tangan dan kaki tidak dapat digerakkan tidak dapat berbicara

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
OS dibawa oleh keluarganya ke RSAM dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan tidak sadar tersebut timbul ketika pada siang hari OS di bawa ke pijat refleksi dan setelah di refleksi tiba-tiba OS tidak sadar dan sampai sekarang belum sadar dan belum dapat berinteraksi dengan lingkungan sekitar. Saat tidak sadar tersebut OS tidak merasakan sakit kepala hebat dan mual-mual.
Pada tahun 2007 lalu OS pernah merasakan tangan dan kaki kiri terasa baal. 3 bulan selanjutnya OS merasakan tangan dan kaki kanan sulit digerakkan dan di bawa ke RS untuk mendapatkan pengobatan sampai akhirnya di pulangkan untuk mendapatkan perawatan di rumah saja serta menjalani fisioterapi rutin sampai akhirnya pada tahun 2009 terjadi serangan lagi.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
OS pernah dirawat di RS karena penyakit stroke pada tahun 2007
OS memiliki riwayat penyakit gula darah tinggi tetapi hipertensi disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ibu OS memiliki riwayat penyakit gula darah tinggi

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
OS seorang pensiunan PNS yang berkerja di bagian pajak. Memiliki 1 orang anak dan sudah memiliki 3 orang cucu. Kebutuhan ekonomi keluarga sudah tergolong cukup karena tanggungan keluarga sudah tidak ada lagi karena anak sudah berkeluarga dan bekerja. Kehidupan sosial keluarga tergolong baik karena OS sering berkumpul dengan orang-orang lingkungan sekitar dan aktif dalam kegiatan-kegiatan di masyarakat.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran : Apatis
GCS : E3 V Afasia M sulit dinilai
Vital Sign
Tekanan Darah : 140 / 80 mmHg
RR : 20 x / menit
Nadi : 84 x / menit
Suhu : 36,7 derajat celcius

Status Generalis
Kepala : Bentuk normochepali simetris
Mata : Konjungtiva ananemis, sklera anikterik
Telinga : Daun telinga simetris kanan dan kiri, liang lapang telinga kanan dan kiri
serumen (-/-)
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-), mukosa hieremis (-/-), konka eutrofi
kanan dan kiri
Mulut : asimetris, sianosis (-)

Leher
Pembesaran KGB : Tidak ada
Simetris / tidak : simetris
Pembesaran tiroid : Tidak ada
JVP : Tidak meningkat

Torax
Cor
Inspeksi : Ictus cordis terlihat di ICS VI linea axillaris anterior
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI linea axillaris anterior
Perkusi : Batas Jantung Kanan ICS VI Linea parasternalis dextra
Batas Jantung Kiri ICS VI Linea axillaris anterior sinistra
Batas pinggang jantung ICS II Linea parasternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler HR 84 x / menit
Gallop (-), Murmur (-)

Pulmo
Inspeksi : Pergerakan hemithorax simetris kanan dan kiri
Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Ronki basah basal duplek

Abdomen
Inspeksi : Datar simetris
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timfani
Auskultasi : Bising usus (+) Normal

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Saraf kranialis
N. Olfaktorius (N I)
Daya penciuman Hidung : Sulit dinilai

N. Opticus (N II)
Tajam penglihatan : Sulit dinilai
Lapang Penglihatan : Sulit dinilai
Tes Warna : Sulit dinilai
Fundus Oculi : Sulit dinilai

N. Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abducen (N III, N IV, N VI)
Kelopak mata
Ptosis : (-/-)
Endoftalmus : (-/-)
Exoftalmus : (-/-)

Pupil
Diameter : 3 mm
Bentuk : Bulat simetris
Isokor /anisokor : Isokor
Posisi : di sentral
Refleks cahaya langsung : (+/+)
Refleks cahaya tidak langsung : (+/+)

Gerakan bola mata Sulit dinilai


N. Trigeminus (N. V)

Sensibilitas
Ramus oftalmikus : Sulit dinilai
Ramus maksilaris : Sulit dinilai
Ramus mandibularis : Sulit dinilai

Motorik
M. Maseter : Sulit dinilai
M. Temporalis : Sulit dinilai
M. Pterigoideus : Sulit dinilai

Refleks
Refleks kornea (sensoris N.V, motoris N.VII ) : (+/+)
Refleks bersin : (-/-)

N. Fascialis (N. VII)
Inspeksi wajah sewaktu
Diam : Simetris
Tertawa : Sulit dinilai
Meringis : Sulit dinilai
Bersiul : Sulit dinilai
Menutup mata : Sulit dinilai

Pasien disuruh untuk
Mengerutkan dahi : Sulit dinilai
Menutup mata kuat-kuat : Sulit dinilai
Menggembungkan pipi : Sulit dinilai

Sensoris
Pengecapan 2/3 depan lidah : Sulit dinilai



N. Vestibulo – Cochlearis (N.VIII)
N. Cochlearis
Ketajaman pendengaran : Sulit dinilai
Tinitus : Sulit dinilai

N. Vestibularis
Tes vertigo : Sulit dinilai
Nistagmus : Sulit dinilai

N. Glossopharingeus dan N. Vagus (N.IX dan N X)
Suara bindeng / nasal : Sulit dinilai
Posisi uvula : disentral
Palatum mole : Istirahat : simetris
Bersuara : terangkat
Arcus palatoglossus Istirahat : simetris
Bersuara : terangkat
Arcus pharingeus Istirahat : simetris
Bersuara : terangkat
Refleks batuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan
Peristaltik usus : Normal
Bradikardi : -
Takikardi : -

N. Accesorius (N.IX)
M. Sternocleidomastoideus : Tidak dilakukan pemeriksaan
M. Trapezius : Tidak dilakukan pemeriksaan

N. Hipoglossus (N. XII)
Atropi : ( - )
Fasikulasi : ( - )
Deviasi : ( - )


Tanda perangsangan selaput otak
Kaku kuduk : ( - )
Kernig test : ( - )
Lasseque test : ( - )
Brudzinsky I : ( - )
Brudzinsky II : ( - )


Sistem Motorik Superior Inferior
Ka Ki Ka Ki
Gerak Pasif Pasif Pasif Pasif
Kekuatan otot 1 1 1 1
Tonus - - - -
Klonus - - - -
Tropi - - - -
Refleks Fisiologis Biseps (+) Biseps (+) Patella (+) Patella (+)
Triseps (+) Triseps (+) Achilles (+) Achilles (+)
Refleks Patologis Hoffman Trommer ( - ) Hoffman Trommer ( - ) Babinsky (-)
Chaddock (-)
Oppeanheim (-)
Schaefer (-)
Gordon(-)
Gonda (-) Babinsky (-)
Chaddock (-)
Oppeanheim (-)
Schaefer (-)
Gordon(-)
Gonda (-)

Sensibilitas

Eksteroseptif / rasa permukaan (superior / inferior)
Rasa raba : Sulit dinilai
Rasa nyeri : Sulit dinilai
Rasa suhu panas : Sulit dinilai
Rasa suhu dingin : Sulit dinilai

Proprioseptif / rasa dalam superior / inferior
Rasa sikap : Sulit dinilai
Rasa getar : Sulit dinilai
Rasa nyeri dalam : Sulit dinilai

Fungsi kortikal untuk sensibilitas
Asteriogenesis : Sulit dinilai
Agnosa taktil : Sulit dinilai
Two point diskrimination : Sulit dinilai

Koordinasi

Tes tunjuk hidung : Sulit dinilai
Tes pronasisupinasi : Sulit dinilai

Susunan saraf otonom

Miksi : ( - )
Defekasi : ( - )
Salivasi : ( - )

Fungsi Luhur

Fungsi bahasa : Afasia
Fungsi orientasi : Sulit dinilai
Fungsi memori : Sulit dinilai
Fungsi emosi : Sulit dinilai

V. RESUME

OS, laki-laki umur 69 tahun dibawa oleh keluarganya ke RSAM dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan tidak sadar tersebut timbul ketika pada siang hari OS di bawa ke pijat refleksi dan setelah di refleksi tiba-tiba OS tidak sadar dan sampai sekarang belum sadar dan belum dapat berinteraksi dengan lingkungan sekitar. Saat tidak sadar tersebut OS tidak merasakan sakit kepala hebat dan mual-mual.

Pada tahun 2007 lalu OS pernah merasakan tangan dan kaki kiri terasa baal. 3 bulan selanjutnya OS merasakan tangan dan kaki kanan sulit digerakkan dan di bawa ke RS untuk mendapatkan pengobatan sampai akhirnya di pulangkan untuk mendapatkan perawatan di rumah saja serta menjalani fisioterapi rutin sampai akhirnya pada tahun 2009 terjadi serangan lagi.

Pemeriksaan Fisik
Status Present
Kesadaran Umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran : Apatis
GCS : E3 Vafasia M sulit dinilai
Vital Sign
Tekanan Darah : 140 / 80 mmHg
RR : 20 x / menit
Nadi : 84 x / menit
Suhu : 36,7 derajat celcius

Status Generalis
Cor : Kardiomegali

Status Neurologis
Tetra parese dan afasia motorik

VI. DIAGNOSIS
Klinis : Tetraparese + Afasia motorik
Topis : Corteks cerebri sinistra et dekstra + area brocca
Etiologis : Stroke Non Hemoragik ec Trombus

VII. DIAGNOSIS BANDING
Stroke Non Hemoragik ec Emboli
Stroke Hemoragik
VIII. PENATALAKSANAAN
Ceftriaxone 1 gr / 12 jam
Ranitidin 1 ampul / 12 jam
GG 3 x 1 tab
Ambroxol syr 3 x C1

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

26 Februari 2009
GDS : 370 mg/dl

24 Februari 2009
GDS : 245 mg/dl
Natrium : 125 mmol/L
Kalium : 3,8 mmol/L
Calsium : 7,1 mg/dl
Clorida : 95 mmol/L

23 Februari 2009
Total protein : 4,9 g/dl
Albumin : 2,2 g/dl
Globulin : 2,7 g/dl
GDS : 246 mg/dl

19 Februari 2009
GDN : 368 mg/dl
GDPP : 408 mg/dl

18 Februari 2009
GDS : 323 mg/dl

17 Februari 2009
GDS : 192 mg/dl
16 Februari 2009
Hb : 13,5 g/dl
LED : 20 mm/jam
Leukosit : 17.700 /ul
Diff Count : 0/0/0/92/6/2

Ureum : 73 mg/dl
Creatinine : 2,0 mg/dl
GDS : 346 mg/dl

Natrium : 133 mmol/L
Kalium : 3,9 mmol/L
Calsium : 9,0 mg/dl
Clorida : 101 mmol/L

Radiologi
18 Februari 2009
Thoraks foto AP
Cardiomegali
Bronkitis dektra

X. ANJURAN
Fisioterapi
Pengaturan posisi stasis tubuh (Miring kanan – miring kiri)

XI. PROGNOSIS
Qua ad vitam : dubia ad bonam
Qua ad fungtionam : dubia ad malam
Qua ad sanationam : dubia ad bonam