MELANOMA MALIGNA

PENDAHULUAN

Tumor kulit merupakan salah satu dari beberapa jenis tumor pada manusia yang dapat diikuti secara dini karena dapat dilihat dan diraba sejak permulaan. Untuk tumor ganas sendiri, dilihat dari segi histopatologi, mempunyai struktur yang yang tidak teratur dengan diferensiasi sel dalam berbagai tingkatan pada kromatin, nukleus dan sitoplasma.

Umumnya pertumbuhannya cepat (kecuali basalioma) dengan gambaran mitosis yang abnormal. Tumor ganas bersifat ekspansif, iritatif sampai merusak jaringan di sekitarnya serta bermetastasis melalui pembuluh darah dan atau kelenjar getah bening.

Tumor ganas kulit dapat primer dan sekunder (metastasis dari alat-alat dalam). Jenis tumor kulit yang banyak ditemukan di seluruh dunia ialah:

1. Karsinoma sel basal

2. Karsinoma sel skuamosa

3. Melanoma maligna

ETIOLOGI

Faktor yang memegang peranan dalam neolpastik kulit:

A. Faktor luar (eksternal)

· Bahan kimia atau karsinogenik

· Radiasi sinar ultaviolet (terutama UVB 290-320 nm)

· Radiasi sinar-X

· Virus (misalnya HPV)

B. Faktor dalam (internal)

· Genetik

· Imunlogi

· Ras

· Jenis kelamin

DIAGNOSIS DINI KEGANASAN

Secara anamnesis terdapat:

· rasa gatal atau nyeri

· perubahan warna (gelap, pucat dan terang)

· ukurannya membesar

· pelebarannya tidak merata ke samping

· permukaannya tidak rata

· trauma

· perdarahan (walaupun karena trauma ringan)

· ulserasi atau infeksi yang sukar sembuh

Secara obyektif ditemukan:

· tidak berambut

· warna: suram (waxy, seperti mutiara, translusen) atau sama dengan kulit normal

· permukaan: tak rata, cekung di tengah dengan pinggiran agak menonjol linear atau papular)

· penyebaran warna tidak homogen

· skuamasi halus atau krusta yang melekat bila diangkat timbul perdarahan

· sering timbul tunas yang sifatnya seperti tumor induknya

· perabaan berbeda-beda sesuai dengan keadaan

· diameter terpanjang membentuk sudut dengan garis RSTL (Rest skin tension line)

· telengiektasis kadang-kadang ditemukan mulai dari pinggir ke arah sentral

(Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, FKUI)

Refrat berikut akan membahas tentang Melanoma Maligna.

MELANOMA MALIGNA

Melanoma is a malignancy of pigment-producing cells (melanocytes) located predominantly in the skin, but also found in the eyes, ears, GI tract, leptomeninges, and oral and genital mucous membranes. Melanoma accounts for only 4% of all skin cancers; however, it causes the greatest number of skin cancer–related deaths worldwide. Early detection of thin cutaneous melanoma is the best means of reducing mortality.

(emedcine. Susan M Sweeter. 23 January 2008)

Melanoma maligna merupakan tumor ganas kulit yang berasal melanosit kulit. Biasanya menyebabkan metastasis yang sangat luas dalam waktu singkat, tidak saja melalui aliran limfe ke kelenjar regional, tetapi juga menyebar melalui aliran darah kea lat-alat dalam, serta dapat menyebabkan kematian.

(Graham, R. 2005)

MELANOSIT

Normal melanocytes are found in the basal layer of the epidermis, i.e. the bottom part of the outer layer of the skin. The melanocytes produce a protein called melanin, which protects the skin by absorbing ultraviolet (UV) radiation. Melanocytes are found in equal numbers in black and in white skin, but the melanocytes in black skin produce much more melanin. People with dark brown or black skin are very much less likely to be damaged by UV radiation than those with white skin. (DermNet New Zealand, 21 January 2009)

EPIDEMIOLOGI

Melanoma maligna jarang ditemukan, merupakan 1-3 % dari seluruh keganasan. Insiden pada wanita hampir sama dengan laki-laki dengan frekuensi tertinggi ditemukan pada umur (30-60 tahun), jarang pada anak.

ETIOPATOLOGI

· Belum diketahui pasti

· Iritasi yang berulang pada tahi lalat (Nevus Pigmentosus) → 50 %

FAKTOR RESIKO

· Usia 35-55 tahun

· Riwayat keluarga yang menderita melanoma

· Rambut merah atau pirang

· Adanya tahi lalat atipik multipel (tanda lahir)

· Terdapat keratosis aktinik pre-kanker

· Frekels (bintik-bintik coklat)

· Mengalami serangan lepuhan akibat luka bakar sinar matahari sebanyak 3 kali atau lebih sebelum berusia 20 tahun.

(Current Surgical Diagnosis and Treatment. 11^th Edition)

GEJALA KLINIS

Melanoma bisa berawal sebagai pertumbuhan kulit baru yang kecil dan berpigmen pada kulit yang normal. Paling sering tumbuh pada kulit yang terpapar sinar matahari, tetapi hampir separuh kasus tumbuh dari tahi lalat yang berpigmen. Melanoma mudah menyebar ke bagian tubuh yang jauh (metastase), dimana akan terus tumbuh dan menghancurkan jaringan. (Graham, R. 2005).

Semakin sedikit pertumbuhan melanoma ke dalam kulit, maka semakin besar peluang untuk menyembuhkannya. Jika melanoma telah tumbuh jauh ke dalam kulit, akan lebih mungkin menyebar melalui pembuluh getah bening dan pembuluh darah dan bisa menyebabkan kematian dalam beberapa bulan atau tahun. (Graham, R. 2005)

Perjalanan penyakit melanoma bervariasi dan tampaknya dipengaruhi oleh kekuatan pertahanan oleh sistem kekebalan tubuh. (Suriadiredja, 2006). Beberapa penderita yang keadaan kesehatannya baik, bisa bertahan hidup selama bertahun-tahun meskipun melanomanya telah menyebar. (Suriadiredja, 2006)

Tanda-tanda terbentuknya melanoma:

· Bintik atau tahi lalat berpigmen (terutama yang berwarna hitam atau biru tua) yang semakin membesar

· Perubahan warna pada tahi lalat, terutama pigmentasi merah, putih dan biru di kulit sekelilingnya

· Perubahan pada kulit diatas bintik yang berpigmen, misalnya perubahan konsistensi atau bentuk

· Tanda-tanda peradangan pada kulit di sekitar tahi lalat. (Graham, R. 2005)

TIPE MELANOMA MALIGNA

1. Superficial Spreading Melanoma Maligna (SSMM)

2. Lentigo Melanoma Maligna (LMM)

3. Nodular Melanoma Maligna (NMM)

4. Acral lentiginous Melnoma Maligna (ALMM)

1. Superficial Spreading Melanoma Maligna

• The most common presentation, 70% of all melanomas.
• Occur in sun-exposed areas of the body or in individuals with multiple dysplastic-nevi.
• Generally arise in preexisting nevi.
• Occur at any age after puberty.
• It is usually flat and irregular in shape and color, with varying shades of black and brown.
• Earlier stages : radial pattern.
• Later stages : vertical growth pattern.
• Most common incaucasians.
• Early detection leads to 95% 5 year survival rate.

(Current Surgical Diagnosis and Treatment. 11^th Edition)

Umumnya kelainan berupa bercak dengan ukuran beberapa mm sampai beberapa cm dengan warna bervariasi (waxy, kehitaman, kecoklatan, putih, biru), tak teratur, berbatas tegas dengan sedikit penonjolan di permukaan kulit. Bentuk dini dapat berubah dalam hal :

· ukuran : umumnya membesar

· warna : lebih gelap atau pucat

· gatal, iritasi atau nyeri

· infeksi dengan cairan sero-purulen

· perdarahan, ulserasi atau krusta

Umumnya pada wanita ditemukan lebih banyak di ekstremitas bawah.

(Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, FKUI)

2. Lentigo Melanoma Maligna (LMM)

· Initially lentigo maligna (Hutchinson’s freckle).

· 4-10% of all melanomas.

· Less propensity to metastasize to the other subtype.

· Occurs in elderly.

· Sun damage skin on the face, neck and arms.

· Very convulted borders.

· Long horizontal growth phase.

· Starts flat and pigmented, becoming nodular on invasion (after years).

· Late presentation makes it difficult to excise.

(Current Surgical Diagnosis and Treatment. 11^th Edition)

Disebut juga Hutchinson’s melanotic freckle atau prekanker Dubreilh. Merupakan 14%. Tumor ini kadang-kadang meliputi bagian yang agak luas di muka. Bentuk plakat umumnya ini umumnya berbatas tegas, warnanya coklat-kehitaman serta tidak homogen, bentuk tidak teratur. Pada bagian tertentu dapat tumbuh nodus yang berbatas tegas setelah bertahun-tahun.

(Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, FKUI)

3. Nodular Melanoma Maligna (NMM)

· 10-15% of all melanomas.

· Raised and nodular.

· Occasional ulceration.

· Pigmentation is generally heavy, though occasionally there is no pigmentation - Amelanotic malignant melanoma.

· NMM infiltrates the epidermis fast.

· Tumour cells either epitheliod or spindle cell.

· Mitotic figures in the dermis component of lesions confirm malignancy.

(Current Surgical Diagnosis and Treatment. 11^th Edition)

Nodus yang ditemukan biasanya biru-kehitaman dengan batas tegas dan serta mempunyai variasi bentuk :

· Bentuk yang terbatas di epidermal dengan permukaan licin.

· Nodus yang menonjol di permukaan kulit dengan bentuk yang tidak teratur.

· Bentuk eksofitik disertai ulserasi.

· Umumnya ditemukan di daerah telapak kaki.

(Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, FKUI)

4. Acral lentiginous Melnoma Maligna (ALMM)

· Palmar-plantar-mucosal melanoma (Not occur in sun-expossed areas).

· 3 - 5% of all melanomas.

· Common in Asian (2-8 %) and African (30-60 %) populations.

· Initially flat with hazy margins and pigmentation.

· Eventually becomes raised and nodular.

· ALMM grows vertically and metastasises early.

· Epidermis appears hyperplasic, with atypical melanocytes present on the basal aspect.

· Mitotic figures commonly seen.

(Current Surgical Diagnosis and Treatment. 11^th Edition)

STAGING

· Clark’s staging (anatomic extent)

· Breslow’s thickness (vertical depth)

· American Joint Committee on Cancer (modified TNM)

· Clinical Identification (ABCD)

Clark’s Staging (anatomic extent)

Level	Description
I	Sel-sel melanoma terletak intra-epidermal
II	Invasi sel melanoma sampai papila dermis
III	Invasi sel melanoma sampai perbatasan papila dermis dan pars retikularis dermis
IV	Invasi sel melanoma sampai pars retikularis dermis (jaringan ikat kolagen dermis)
V	Invasi sel melanoma sampai jaringan subkutan

Breslow’s thickness (vertical depth)

Breslow’s Thickness

0.75 mm or less

0.76 mm to 1.50 mm

1.51 mm to 4.0 mm

4.0 mm and greater

AJCC Staging System For Melanoma

Stage	Description
IA	Lokal, tebal <>
IB	Lokal, tebal 0,76-1,5 mm, tidak ada nodul atau metasase sistemik (T2N0M0)
IIA	Lokal, tebal 1,5-4 mm, tidak ada nodul atau metasase sistemik (T3N0M0)
IIB	Lokal, tebal > 4 mm, tidak ada nodul atau metasase sistemik (T4N0M0)
III	Metastase regional (TxN0M0)
IV	Metastase sistemik (TxN0M0)

Clinical Identification (ABCD)

Asimetris : Bentuk tidak simetris atau tidak bulat

Border : Tepi tidak beraturan

Colour : Hitam, coklat, biru, merah, abu-abu atau putih

Diameter : > 5 mm

(Current Surgical Diagnosis and Treatment. 11^th Edition)

DIAGNOSIS

· Riwayat Penyakit

· Pemeriksaan fisik

· Biopsi : insisi atau eksisi

· Lymph node biopsy: Fine needle aspiration (FNSB), surgical excision.

TREATMENT

· Operasi Eksisi

· Lymph node dissection

· Chemotherapy

· Radiotherapy

· Immunotherapy

1. Operasi Eksisi

Breslow Thickness	Batas Eksisi
0.75 mm or less	1 cm
0.76 to 4.0 mm	2 cm
4.0 mm and greater	3 to 5 cm

2. Diseksi Limfonodi

· Lymphoscintigraphy untuk mengidentifikasi cairan nodus.

3. Kemoterapi

· Topical atau sistemik.

· 5-fluorouracil, doxorubicin, atau cisplatin.

· Mencegah penyebaran tumor dan terkadang mengurangi gejala.

· Tidak dapat mengobati melanoma yang sudah metastasis.

· Efek samping: imunodefisiensi.

4. Radioterapi

• Menggunakan energi tinggi dengan dosis rendah untuk melanoma dengan kedalaman yang bervariasi.
• Teletherapy (external source), untuk terapi jangka panjang dan efektif sebagai paliatif.
• Sebagai terapi adjuvant.

5. Imunoterapi

• Non-spesifik stimulan:

BCG, Corynebacterium parvum, levimasole.

• Interferon a-2b gives a 24% improvement in 5 YSR
• Vaccines:

- Viral oncosylates

- Gangliosides

PROGNOSIS

Prognosis melanoma maligna sangat bervariasi. Ditentukan oleh beberapa factor, yaitu :

1. Sifat Tumor
2. Stadium klinis
3. Lokasi metastasis
4. Faktor penderita

Bila tumor kurang dari 1,5 mm pada waktu dilakukan eksisi pertama, maka kemungkinan bertahan selama 5 tahun sekitar 90%; bila kedalaman lebih dari 3,5 mm, maka angka tersebut akan turun sampai 40% atau kurang. (Graham, R. 2005)

DAFTAR PUSTAKA

Graham, R. 2005. Lecture Notes on Dermatologi. Ed. 8. Jakarta: Erlangga

Doherty, Gerard M. and Way, Lawrence W. 1994. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 11^th Edition. India: Mc Graw Hill.

Djuanda, Prof. Dr. dr. Adhi. 2007. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Ed.5. Jakarta: FKUI.

www.emedcine. Susan M Sweeter MD. Malignant Melanoma. 23 Januari 2008

www. Medline Plus Medical. Malignant Melanoma.

www. American Academy Of Family Phisicians. Diagnosis and Managemen of Melanoma Maligna.

www. Wikipedia. Melanoma.2006. Mengenal Kanker Kulit. Artikel. (http://www.dharmais.co.id/)