STUDI KASUS HEPATITIS

I. ANAMNESIS

Autoanamnesis dan Alloanamnesis dari ibu pasien

Identitas

- Nama penderita : An. Nn

- Jenis kelamin : Perempuan

- Umur : 12 Tahun

- Nama Ayah : Tn. P

Umur : 44 tahun

Pekerjaan : PNS

Pendidikan : S1

- Nama Ibu : Ny. P

Umur : 44 tahun

Pekerjaan : Guru SMU

Pendidikan : S1

- Hub. dg orangtua : Anak kandung

- Agama : Islam

- Suku : Lampung

- Alamat : Gotong Royong, Kec Tanjung Karang Pusat

Riwayat Penyakit

Keluhan utama : B A K bwrwarna Kuning tua seperti air teh

Keluhan tambahan : Demam , badan lemes mudah lelah.

Riwayat Penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan BAK berwarna kuning tua seperti air teh, sejak 4 hari yang lalu, berbeda seperti biasanya sehingga pasien langsung mengadukan kepada ibunya, 3 hari sebelum timbul keluhan BAK berwarna kuning tua seperti air teh pasien mengalami demam yang tidak terlalu tinggi, tidak disertai menggigil dan kejang, dan tidak ada batuk pilek, demam hilang setelah minum obat demam. Oleh orang tuanya pasien dibawa ke Poliklinik RSAM dan oleh dokter disarankan untuk menjalani perawatan.

Keluhan mual dan muntah juga dialami pasien setiap habis makan, muntah tidak menyembur, berwarna putih bercampur sisa makanan tanpa disertai darah. Sudah 2 hari keluhan demam, mual muntah mulai berkurang, tetapi badan lemas dan mudah lelah, tidak nafsu makan masih ada sampai sekarang bersamaan dengan timbulnya keluhan BAK berwarna kuning tua seperti air teh. BAB masih seperti biasanya dan berwarna kuning muda dan lunak

Pasien tidak pernah sakit seperti ini, tidak pernah disuntik kecuali imunisasi dan tidak pernah mendapat tranfusi. Pasien memiliki aktivitas disekolah yang padat, jarang istirahat dan mempunyai kebiasaan makan tidak teratur dan jajan sembarangan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini

Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit seperti ini.

Riwayat Kehamilan

Ibu pasien teratur memeriksakan kehamilannya ke bidan, tidak ada keluhan yang berarti selama kehamilannya. Bayi lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis. Berat badan lahir 3.000 gram. Panjang 48 cm. Pasien anak kedua.

Riwayat Makanan

Umur : 0 - 4 bulan : ASI.

4 - 6 bulan : ASI + Bubur Susu + Buah

6 - 9 bulan : ASI + Bubur Susu + Buah + Nasi Tim Saring

9 - 12 bulan : ASI + Buah + Biskuit + Nasi Tim

> 1 tahun : Makanan biasa mengikuti menu keluarga

Riwayat Imunisasi

B C G : 1x, umur 2 bulan

Polio : 3x, umur 3, 4, 5 bulan

D P T : 3x, umur 3, 4, 5 bulan

Campak : 1x, umur 9 bulan

Hepatitis : 3x, umur 3, 4, 9 bulan

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Compos mentis

- Tekanan Darah : 110/70 mmHg

- Nadi : 90 x/menit, kualitas cukup, isi penuh.

- Respirasi : 20 x/menit

- Suhu : 36,8 ºC

- BB : 32 kg

- Status gizi : Sedang

Status Generalis

1. Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh

- Pucat : (-)

- Sianosis : (-)

- Ikterus : (-)

- Perdarahan : (-)

- Oedem umum : (-)

- Turgor : Cukup

- Lemak bawah kulit : Cukup

- Pembesaran kelenjar getah bening generalisata : (-)

KEPALA

- Bentuk : Bulat, simetris

- Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut

- Kulit : Tidak ada kelainan

- Mata : Kelopak mata tidak oedem, konjungtiva ananemis, sklera

ikterik, kornea jernih, lensa jernih, refleks cahaya (+/+).

- Telinga : Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-)

- Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung

(-), sekret (-)

- Mulut : Bibir kering, sianosis (-), lidah bersih, faring tidak hiperemis

LEHER

- Bentuk : Simetris

- Trakhea : Di tengah

- KGB : Tidak membesar

- Kaku kuduk : (-)

THORAKS

- Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi sela iga (-), Tidak ada kelainan

PARU

	ANTERIOR		POSTERIOR
	KIRI	KANAN	KIRI	KANAN
Inspeksi	Pergerakan pernafasan simetris	Pergerakan pernafasan simetris	Pergerakan pernafasan simetris	Pergerakan pernafasan simetris
Palpasi	Fremitus taktil = kanan	Fremitus taktil = kiri	Fremitus taktil = kanan	Fremitus taktil = kiri
Perkusi	Sonor	Sonor	Sonor	Sonor
Auskultasi	Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)	Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)	Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)	Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

JANTUNG

- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

- Palpasi : Iktus kordis teraba sela iga IV garis midklavikula sinistra

- Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra

Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra

Batas jantung kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra

- Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur (-)

ABDOMEN

- Inspeksi : Datar, simetris

- Palpasi : Hepar teraba berukuran 1/3 x1/3 cm, tepi ajam konsistensi kenyal, permukaan rata, lien tak teraba, Nyeri tekan regio hikondrium kanan dan epigastrium, Nyeri lepas ( - ).

- Perkusi : Timpani, pekak pada regio abdomen kanan dan kiri atas.

- Auskultasi : Bising usus (+) normal

GENITALIA EXTERNA

- Kelamin : Perempuan, tidak ada kelainan

EKSTREMITAS

- Superior : Oedem (-/-), Rumple Leed (-)

- Inferior : Oedem (-/-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah Rutin

- Hb : 12,4 gr% ( 13,5 - 18 )

- LED : 32 mm/jam ( 0 - 10 )

- Leukosit : 6000/mm³ ( 4.500 - 10.700 )

- Diff. count : 0/0/2/73/24/1

2. Urine

- Warna : Kuning tua

- Bau : Amonia

- Reduksi : (-)

- Protein : (-)

- Bilirubin : +++ / 6 mg

- Keton : -

- Urobilinogen :

- PH :

- Nitrit :

- Sedimen Urin : Leukosit :

Eritrosit :

Sil.Hialin :

Sil.eritrosit :

Epitel sel :

3. Feses

makroskopis - warna : Kuning muda

- Konsistensi : Padat

- Darah & lendir : (-)

mikroskopis - Sel epitel : (-)

- Eritrosit : (-)

- Leukosit : (-)

- telur cacing : (-)

R E S U M E

I. Anamnesis

- Seorang anak Perempuan, umur 12 tahun, berat badan 32 kg, datang dengan keluhan BAK berwarna kuning tua seperti air teh sejak 4 hari yang lalu.

- 3 hari sebelum timbul BAK berwarna kuning tua, pasien mengeluh demam yang tidak tinggi, tidak disertai menggigil atau kejang.

- Badan terasa lemas dan mudah lelah, nafsu makan menurun disertai mual dan muntah.

- Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya, tidak pernah mendapat trenfusi darah dan mendapat suntikan.

- Pasien memiliki kebiasaan jajan sembarangan, aktivitas sekolah yang padat.

II. Pemeriksaan Fisik

Status Present

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Compos mentis

- Tekanan Darah : 110/70 mmHg

- Nadi : 90 x/menit, kualitas cukup, isi penuh.

- Respirasi : 20 x/menit

- Suhu : 36,8 ºC

- BB : 32 kg

- Tinggi Badan : 125 cm

- Status gizi : Sedang

Status Generalis

- Mata : Konjungtiva ananemis, sklera ikterik

- Thoraks : Cor dan pulmo dalam batas normal

- Abdomen

Palpasi : Hepar teraba membesar, ukuran 1/3 X 1/3, konsistensi kenyal

Tepi tajam, permukaan rata, lien tak teraba, Nyeri tekan regio hipokondrium kanan dan epigastrium, Nyeri Lepas (-).

- Ekstremitas : Dalam batas normal

- Genitalia : perempuan, tidak ada kelainan

III. Laboratorium

1. Darah Rutin

- Hb : 12 gr% ( 13,5 - 18 )

- LED : 32 mm/jam ( 0 - 10 )

- Leukosit : 6000/mm³ ( 4.500 - 10.700 )

- Diff. count : 0/0/2/73/24/1

2. Urin

- Warna : Kuning tua

- Bau : Amonia

- Reduksi : (-)

- Protein : (-)

- Bilirubin : +++

- Urobilinogen :

- Sedximen urin : leukosit : (-)

Eritrosit : (-)

Sil hialin : (-)

Sil eritrosit : (-)

Epitel : (-)

3. Feses : Dalam Batas Normal

IV. Diagnosis Kerja

Hepatitis Akut ec Hepatitis Virus

V . Diagnosis Banding

1. Hepatitis Akut ec Hepatitis virus A

2. Hepatitis Akut ec Hepatitis virus B

VI. Penatalaksanaan

1. Tirah baring / total bed rest

2. Makanan Diet hati

3. Medikamentosa

- Ruborontia 3 x cth 1

- Suplemen 3 x tab 1

VII. Pemeriksaan anjuran

1. LFT

2. Serologis Test

- HbSAg

- Anti HbSAg

- HAV IgM

- Anti HBc

VIII. Prognosa

- Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

- Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

- Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam