I. ANAMNESIS
Alloanamnesis dari ibu pasien
Identitas
- Nama penderita : An. D
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Umur : 2 Tahun 4 bulan
- Nama Ayah : Tn. MY
Umur : 33 tahun
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : S1
- Nama Ibu : Ny. E
Umur : 27 tahun
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : SMA
- Hub. dg orangtua : Anak kandung
- Agama : Islam
- Suku : Lampung
- Alamat : Jl.Cendrawasih No.42, Tanjung Karang Timur
Riwayat Penyakit
Keluhan utama : Bercak – bercak merah di kulit sejak 1 hari lalu
Keluhan tambahan : Panas, batuk, mata merah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan bercak-bercak merah di kulit sejak 1 hari lalu. Bercak-bercak merata, melebar, tidak berupa bintik-bintik, awalnya di belakang telinga, muka dan daerah leher kemudian menjalar ke badan, kadang terasa gatal, tidak berair, dan tidak bernanah.
Keluhan panas dirasakan sejak 6 hari lalu, terus-menerus, tidak dipengaruhi oleh waktu, tidak disertai menggigil, badan lemah, dan sakit apabila menelan. Pasien sering mual namun tidak muntah dengan nafsu makan yang berkurang, BAB kurang lancar (1x sehari), BAK jarang dan sedikit.
Semenjak panas dirasakan mata pasien merah, sering dipejamkan bila terkena cahaya, perih, berair dan kadang terasa gatal.
Pasien telah berobat ke dokter sejak 5 hari lalu dan mendapat obat antibiotik 3 x sehari dan penurun panas 3 x sehari. 2 hari kemudian berobat lagi karena panas yang tidak turun dan keluhan batuk-batuk sehingga Pasien disarankan untuk melakukan foto dada. Setelah dilakukan foto dada pasien diberikan obat antibiotik lain 2 x sehari.
Pasien tidak mempunyai riwayat batuk-batuk lama, tidak mempunyai riwayat trauma pada daerah mata dan bagian tubuh lain, tidak ada riwayat kontak dengan orang lain yang menderita penyakit yang sama kurang lebih dalam 2-3 minggu lalu, dan tidak ada riwayat alergi obat ataupun makanan.
Pasien belum pernah menderita sakit seperti ini
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada dalam keluarga yang menderita sakit seperti ini
Riwayat Kehamilan
Ibu pasien sering memeriksakan kehamilannya ke bidan namun tidak ada keluhan yang berarti selama kehamilannya. Bayi lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis. Berat badan lahir 3000 gram. Panjang 50 cm. Pasien anak pertama.
Riwayat Makanan
Umur : 0 - 4 bulan : ASI.
4 - 6 bulan : ASI + Bubur Susu + Buah
6 - 9 bulan : ASI + Bubur Susu + Buah + Nasi Tim Saring
9 - 12 bulan : ASI + Buah + Biskuit + Nasi Tim
> 1 thn - skrg : Makanan biasa mengikuti menu keluarga
Riwayat Imunisasi
B C G : 1x, umur 2 bulan
Polio : 3x, umur 3, 4, 5 bulan
D P T : 3x, umur 3, 4, 5 bulan
Campak : 1x, umur 9 bulan
Hepatitis : -
MMR : -
II. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Kompos mentis
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 88 x/menit, kualitas cukup, isi penuh.
- Respirasi : 28 x/menit
- Suhu : 38,2 ºC
- BB : 9,6 kg
- Tinggi Badan : 95 cm
- Lingkar Kepala : 48 cm
- Lingkar Dada : 50 cm
- Lingk. lengan atas : 8 cm
- Status gizi : Cukup
Status Generalis
1. Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh
- Eritema makulopapular : (+)
- Pucat : (-)
- Sianosis : (-)
- Ikterus : (-)
- Perdarahan : (-)
- Oedem umum : (-)
- Turgor : Cukup
- Lemak bawah kulit : Cukup
- Pembesaran kelenjar getah bening generalisata : (-)
KEPALA
- Bentuk : Bulat, simetris
- Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut
- Mata : Kelopak mata tidak oedem, konjungtiva hiperemis, sklera
sulit dinilai, kornea jernih, refleks cahaya sulit dinilai.
- Telinga : Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-)
- Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung
(-), sekret (+), perdarahan (-)
- Mulut : Bibir kering, sianosis (-), lidah tidak kotor, bercak koplik (+),
faring hiperemis, Tonsil T1-T1 tenang, perdarahan gusi(-)
LEHER
- Bentuk : Simetris
- Trakhea : Di tengah
- KGB : Tidak membesar
- Kaku kuduk : (-)
THORAKS
- Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi sela iga (-), Tidak ada kelainan
PARU
| | ANTERIOR | POSTERIOR | ||
| | KIRI | KANAN | KIRI | KANAN |
| Inspeksi | Pergerakan pernafasan simetris | Pergerakan pernafasan simetris | Pergerakan pernafasan simetris | Pergerakan pernafasan simetris |
| Palpasi | Fremitus taktil = kanan | Fremitus taktil = kiri | Fremitus taktil = kanan | Fremitus taktil = kiri |
| Perkusi | Sonor | Sonor | Sonor | Sonor |
| Auskultasi | Bronkovesikule Ronkhi (+)bsh halus Wheezing (-) | Bronkovesikule Ronkhi (+)bsh halus Wheezing (-) | Bronkovesikule Ronkhi (+)bsh halus Wheezing (-) | Bronkovesikuler Ronkhi (+)bsh halus Wheezing (-) |
JANTUNG
- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus kordis teraba sela iga IV garis midklavikula sinistra
- Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra
Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra
Batas jantung kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra
- Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-)
ABDOMEN
- Inspeksi : Datar, simetris
- Palpasi : Supel, turgor cukup, Hepar dan Lien tak teraba.
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
GENITALIA EXTERNA
- Kelamin : Laki-laki, tidak ada kelainan
EKSTREMITAS
- Superior : Oedem (-/-), Rumple Leed (-)
- Inferior : Oedem (-/-)
- Reflek Fisiologis : (+)
- Reflek Patologis : (-)
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Rutin
- Hb : 11,8 gr% ( 13,5 - 18 )
- Ht : 35% ( 40 - 54 )
- LED : 19 mm/jam ( 0 - 10 )
- Leukosit : 5600/mm³ ( 4.500 - 10.700 )
- Diff. count : 0/0/4/63/32/1
- Trombosit : 210.000 ( 159.000 - 400.000 )
- Warna : Kuning
- Bau : Amonia
- Reduksi : (-)
- Protein : (-)
R E S U M E
I. Anamnesis
- Seorang anak laki-laki, umur 2 tahun 4 bulan, Berat badan 3000 gram.
- 6 hari lalu pasien menderita panas yang terus-menerus, tidak dipengaruhi waktu, sakit bila menelan, dan mual namun tidak muntah. Nafsu makan kurang, BAB kurang lancar dan BAK jarang dan sedikit.
- 1 hari kemudian, keluhan masih dirasakan dan disertai dengan keluhan mata merah, berair, sering dipejamkan bila terkena cahaya, dan terkadang gatal. Lalu dibawa ke dokter dan mendapat obat antibiotika dan penurun panas.
- Hari berikutnya pasien mengeluh batuk-batuk berdahak putih dan disertai pilek.Sehingga kembali berobat ke dokter dan dianjurkan untuik foto dada dan telah dirapihkan.
- 2 hari kemudian timbul bercak-bercak merah pada daerah belakang telinga, leher dan badan pasien, tidak berair, tidak bernanah, dan kadang terasa gatal.
- Riwayat trauma pada mata tidak ada, Riwayat kontak dengan penderita dengan sakit serupa tidak ada. Raiwayat alergi obat dan makanan tidak ada.
II. Pemeriksaan Fisik
Status Present
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Kompos mentis
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 88 x/menit, kualitas cukup, isi penuh.
- Respirasi : 28 x/menit
- Suhu : 38,2 ºCBB
- Berat Badan : 9,6 Kg
- Tinggi Badan : 95 cm
- Lingkar Kepala : 48 cm
- Lingkar Dada : 50 cm
- Lingk. lengan atas : 8 cm
- Status gizi : Cukup
Status Generalis
- Kulit : Eritema makulopapular (+)
- Mata : Konjungtiva hiperemis, kornea jernih,RC sulit dinilai.
- Hidung : Sekret (+)
- Mulut : Tidak kotor, faring hiperemis, Bercak koplik(+),Tonsil T1-T1
- Thoraks : Cor DBN. Pulmo : Ronkhi Basah Halus (+/+)
Abdomen : Dalam Batas Normal.
- Ekstremitas : Dalam Batas Normal
- Genitalia : Laki-laki, tidak ada kelainan
III. Laboratorium
1. Darah Rutin
- Hb : 11,8 gr% ( 13,5 - 18 )
- Ht : 35% ( 40 - 54 )
- LED : 19 mm/jam ( 0 - 10 )
- Leukosit : 5600/mm³ ( 4.500 - 10.700 )
- Diff. count : 0/0/4/63/32/1
- Trombosit : 210.000 ( 159.000 - 400.000 )
2. Urin dalam batas normal
IV. Diagnosis Kerja
Morbili stadium Erupsi dengan komplikasi Suspect Bronkopneumonia
V. Diagnosa Banding
v DHF
v TonsiloFaringitis
VI. Penatalaksanaan
1. Tirah baring
2. Diet Makanan Lunak
- Protein : 20 gr/hari
- Kalori : 100 kal/hari
3. IVFD Dextrose 5% 15 tts/menit (makrodrip)
4. Medikamentosa
- Antipiretika : Syrup Parasetamol 3 x 4 ml (kalau panas)
- Antibiotika : Inj. Ampisillin 250 mg/ jam
Inj. Chloramphenicol 175 mg/6jam
- Syrup Antasid 3 x Cth I ac
- Gliseryl guayakolat 3 x 20mg
VII. Pemeriksaan anjuran
1. Foto Thoraks
2. Cek ulang Ht, Trombosit
VIII. Prognosa
- Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
- Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
- Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam
0 comments:
Post a Comment