LESI DESAK RUANG (SPACE OCCUPYING LESION / SOL )

Lesi desak ruang (space occupying lesion/SOL) merupakan lesi yang meluas atau menempati ruang dalam otak termasuk tumor, hematoma dan abses. Karena cranium merupakan tempat yang kaku dengan volume yang terfiksasi maka lesi-lesi ini akan meningkatkan tekanan intracranial. Suatu lesi yang meluas pertama kali diakomodasi dengan cara mengeluarkan cairan serebrospinal dari rongga cranium. Akhirnya vena mengalami kompresi, dan gangguan sirkulasi darah otak dan cairan serebrospinal mulai timbul dan tekanan intracranial mulai naik. Kongesti venosa menimbulkan peningkatan produksi dan penurunan absorpsi cairan serebrospinal dan meningkatkan volume dan terjadi kembali hal-hal seperti diatas.

Posisi tumordalam otak dapat mempunyai pengaruh yang dramatis pada tanda-tanda dan gejala. Misalnya suatu tumor dapat menyumbat aliran keluar dari cairan serebrospinal atau yang langsung menekan pada vena-vena besar, meyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intracranial dengan cepat. Tanda-tanda dan gejala memungkinkan dokter untuk melokalisirlesi akan tergantung pada terjadinya gangguan dalam otak serta derajat kerusakan jaringan saraf yang ditimbulkan oleh lesi. Nyeri kepala hebat, kemungkinan akibat peregangan durameter dan muntah-muntah akibat tekanan pada batang otak merupakan keluhan yang umum.Suatu pungsi lumbal tidak boleh dilakukan pada pasien yang diduga tumor intracranial. Pengeluaran cairan serebrospinal akan mengarah pada timbulnya pergeseran mendadak hemispherium cerebri melalui takik tentorium kedalam fossa cranii posterior atau herniasi medulla oblongata dan serebellum melalui foramen magnum. Pada saat ini CT-scan dan MRI digunakan untuk menegakkan diagnose.

Patofisiologi Peningkatan Tekanan Intrakranial

Kranium merupakan kerangka kaku yang berisi tiga komponen: otak, cairan serebrospinal (CSS) dan darah yang masing-masing tidak dapat diperas. Kranium hanya mempunyai sebuah lubang keluar utama yaitu foramen magnum. Ia juga memiliki tentorium yang kaku yang memisahkan hemisfer serebral dari serebelum. Otak tengah terletak pada hiatus dari tentorium.

Sirkulasi cairan serebrospinal

Produksi

CSS diproduksi terutama oleh pleksus khoroid ventrikel lateral, tiga dan empat, dimana ventrikel lateral merupakan bagian terpenting. 70 % CSS diproduksi disini dan 30 % sisanya berasal dari struktur ekstrakhoroidal seperti ependima dan parenkhima otak.

Pleksus khoroid dibentuk oleh invaginasi piamatervaskuler (tela khoroidea) yang membawa lapisan epitel pembungkus dari lapis ependima ventrikel. Pleksus khoroid mempunyai permukaan yang berupa lipatan-lipatan halus hingga kedua ventrikel lateral memiliki permukaan 40 m². Mereka terdiri dari jaringan ikat pada pusatnya yang mengandung beberapa jaringan kapiler yang luas dengan lapisan epitel permukaan sel kuboid atau kolumner pendek. Produksi CSS merupakan proses yang kompleks. Beberapa komponen plasma darah melewati dinding kapiler dan epitel khoroid dengan susah payah, lainnya masuk CSS secara difusi dan lainnya melalui bantuan aktifitas metabolik pada sel epitel khoroid. Transport aktif ion ion tertentu (terutama ion sodium) melalui sel epitel, diikuti gerakan pasif air untuk mempertahankan keseimbangan osmotik antara CSS dan plasma darah.

Sirkulasi Ventrikuler

Setelah dibentuk oleh pleksus khoroid, cairan bersirkulasi pada sistem ventrikuler, dari ventrikel lateral melalui foramen Monro (foramen interventrikuler) keventrikel tiga, akuaduktus dan ventrikel keempat. Dari sini keluar melalui foramina diatap ventrikel keempat kesisterna magna.

Sirkulasi Subarakhnoid

Sebagian cairan menuju rongga subarakhnoid spinal, namun kebanyakan melalui pintu tentorial (pada sisterna ambien) sekeliling otak tengah untuk mencapai rongga subarakhnoid diatas konveksitas hemisfer serebral.

Absorpsi

Cairan selanjutnya diabsorpsi kesistem vena melalui villi arakhnoid. Villa arakhnoid adalah evaginasi penting rongga subarakhnoid kesinus venosus dural dan vena epidural; mereka berbentuk tubuli mikro, jadi tidak ada membran yang terletak antara CSS dan darah vena pada villi. Villi merupakan katup yang sensitif tekanan hingga aliran padanya adalah satu arah. Bila tekanan CSS melebihi tekanan vena, katup terbuka, sedang bila lebih rendah dari tekanan vena maka katup akan menutup sehingga mencegah berbaliknya darah dari sinus kerongga subarakhnoid. Secara keseluruhan, kebanyakan CSS dibentuk di ventrikel lateral dan ventrikel keempat dan kebanyakan diabsorpsi di sinus sagittal. Dalam keadaan normal, terdapat keseimbangan antara pembentukan dan absorpsi CSS. Derajat absorpsi adalah tergantung tekanan dan bertambah bila tekanan CSS meningkat. Sebagai tambahan, tahanan terhadap aliran tampaknya berkurang pada tekanan CSS yang lebih tinggi dibanding tekanan normal. Ini membantu untuk mengkompensasi peninggian TIK dengan meningkatkan aliran dan absorpsi CSS. Hampir dapat dipastikan bahwa jalur absorptif adalah bagian dari villi arakhnoid, seperti juga lapisan ependima ventrikel dan selaput saraf spinal; dan kepentingan relatifnya mungkin bervariasi tergantung pada TIK dan patensi dari jalur CSS secara keseluruhan. Sebagai tambahan atas jalur utama aliran CSS, terdapat aliran CSS melalui otak, mirip dengan cara cairan limfe. Cara ini kompleks dan mungkin berperan dalam pergerakan dan pembuangan cairan edem serebral pada keadaan patologis.

Volume Otak

Rata-rata berat otak manusia sekitar 1400 g, sekitar 2 % dari berat badan total. Volume glial sekitar 700-900 ml dan neuron-neuron 500-700 ml. Volume cairan ekstraselular (ECF) sangat sedikit. Sebagai perkiraan, glia dan neuron mengisi 70 % kandung intrakranial, dimana masing-masing 10% untuk CSS, darah dan cairan ekstraselular. Perubahan otak sendiri mungkin bertanggung-jawab dalam peninggian kandung intrakranial. Contoh paling jelas adalah pada tumor otak seperti glioma. Disamping itu, penambahan volume otak sering secara dangkal dikatakan sebagai edema otak dimana maksudnya adalah pembengkakan otak sederhana. Penggunaan kata edema otak harus dibatasi pada penambahan kandung air otak. Otak mengandung kandung air yang tinggi: 70 % pada substansi putih dan 80% pada substansi kelabu yang lebih seluler. Kebanyakan air otak adalah (80%) intraseluler. Volume normal cairan ekstraseluler kurang dari 75 ml, namun bertambah hingga mencapai 10% volume intra- kranial. Rongga ekstraseluler berhubungan dengan CSS via ependima. Air otak berasal dari darah dan akhirnya kembali kesana juga. Relatif sedikit air otak yang berjalan melalui jalur lain, yaitu melalui CSS.

Autoregulasi

Fenomena autoregulasi cenderung mempertahankan CBF pada tekanan darah rata-rata antara 50-160 mmHg. Dibawah 50 mmHg CBF berkurang bertahap, dan diatas 160 mmHg terjadi dilatasi pasif pembuluh serebral dan peninggian TIK. Autoregulasi sangat terganggu pada misalnya cedera kepala . Karena peninggian CBV berperan meninggikan TIK, penting untuk mencegah hipertensi arterial sistemik seperti juga halnya mencegah syok pada cedera kepala berat. Pengobatan hipertensi sedang yang sangat agresif atau koreksi hipotensi yang tidak memadai bisa berakibat gawat, terutama pada pasien tua.

Hubungan antara tekanan dan voluime

Karena sutura tengkorak telah mengalami fusi, volume intra kranial total tetap konstan. Isi intrakranial utama adalah otak, darah dan CSS yang masing-masing tak dapat diperas. Karenanya bila volume salah satu bertambah akan menyebabkan peninggian TIK kecuali terjadi reduksi yang bersamaan dan ekual volume lainnya. TIK normal pada keadaan istirahat adalah 10 mmHg (136 mmH₂O). Sebagai pegangan , tekanan diatas 20 mmHg adalah abnormal, dan diatas 40 mmHg dikategorikan sebagai peninggian yang parah. Semakin tinggi TIK pada cedera kepala, semakin buruk outcomenya.

Konsekuensi dari lesi desak ruang

Bila timbul massa yang baru didalam kranium seperti tumor, abses atau bekuan darah, pertama-tama ia akan menggeser isi intrakranial normal.

Doktrin Monro-Kellie

Konsep vital terpenting untuk mengerti dinamika TIK. Dinyatakan bahwa volume total isi intrakranial harus tetap konstan. Ini beralasan karena kranium adalah kotak yang tidak ekspansil. Bila V adalah volume, maka

V_Otak + V_CSS + V_Darah + V _Massa = Konstan

Karena ukuran lesi massa intrakranial, seperti hematoma, bertambah, kompensasinya adalah memeras CSS dan darah vena keluar. Tekanan intrakranial tetap normal. Namun akhirnya tak ada lagi CSS atau darah vena yang dapat digeser, dan mekanisme kompensasi tak lagi efektif. Pada titik ini, TIK mulai naik secara nyata, bahkan dengan penambahan sejumlah kecil ukuran massa intrakranial. Karenanya TIK yang normal tidak menyingkirkan kemungkinan adanya lesi massa.

Pergeseran CSS

CSS dapat dipaksa dari rongga ventrikel dan subarakhnoid kerongga subarakhnoid spinal melalui foramen magnum. Rongga subarakhnoid spinal bersifat distensibel dan mudah menerima CSS ekstra. Namun kemampuan ini terbatas oleh volume CSS yang telah ada dan oleh kecenderungan jalur CSS untuk mengalami obstruksi. Sekali hal ini terjadi, produksi CSS diatas bendungan yang tetap berlangsung akan menambah peninggian TIK.

Jalur subarakhnoid mungkin terbendung di tentorium atau foramen magnum. Jalur CSS intraventrikular mungkin terbendung pada ventrikel tiga atau akuaduktus yang akan menyebabkan temuan yang khas pada sken CT dimana ventrikel lateral kolaps pada sisi massa, sedangkan ventrikel lateral disisi berlawanan akan tampak distensi.

Pergeseran Volume Otak

Pergeseran otak sendiri oleh lesi massa hanya dapat terjadi pada derajat yang sangat terbatas. Pada tumor yang tumbuh lambat seperti meningioma, pergeseran otak mungkin sangat nyata, terdapat kehilangan yang jelas dari volume otak, mungkin akibat pengurangan cairan ekstraselular dan kandung lemak otak sekitar tumor. Bagaimanapun dengan massa yang meluas cepat, otak segera tergeser dari satu kompartemen intrakranial ke kompartemen lainnya atau melalui foramen magnum.

Bila massa terus membesar, volume yang dapat digeser terpakai semua dan TIK mulai meningkat. Selama fase kompensasi, terjadi penggantian volume yang hampir ekual dan sedikit saja perubahan pada TIK. Pada titik dekompensasi, peninggian volume selanjutnya akan menyebabkan penambahan tekanan yang makin lama makin besar. Peninggian TIK yang persisten diatas 20 mmHg tampaknya berhubungan dengan peninggian tahanan aliran CSS. Hasil CT menampakkan bagian yang tahanannya meningkat adalah pada tentorium. Karenanya temuan CT yang menampakkan obliterasi sisterna perimesensefalik merupakan bukti penting bahwa TIK meninggi atau pertanda bahwa bahaya segera datang.

Perlu disadari bahwa segala sesuatu yang mencegah atau menghalangi pergeseran volume kompensatori akan menyebabkan peningkatan TIK yang lebih segera. Misalnya tumor fossa posterior adalah merupakan lesi massa sendiri, namun juga memblok aliran CSS dari ventrikel atau melalui foramen magnum. Karenanya volume CSS bertambah dan kompensasi untuk massa tumornya sendiri akan terbatas. Selanjutnya penderita dengan massa yang terus meluas akan mendadak sampai pada titik dekompensasi bila aliran vena serebral dibatasi oleh peninggian tekanan vena jugular akibat kompresi leher atau obstruksi pernafasan.

Perubahan volume sendiri bersifat penjumlahan. Efek tumor otak akan sangat meningkat oleh edema otak. Pada banyak keadaan klinis, perubahan volume sangat kompleks. Ini terutama pada cedera kepala dimana mungkin terdapat bekuan darah, edema otak serta gangguan absorpsi CSS akibat perdarahan subarakhnoid atau perdarahan intraventrikuler. Mungkin dapat ditambahkan vasodilatasi akibat hilangnya autoregulasi atau hiperkarbia.

Walau urut-urutan kejadian berakibat perubahan yang terjadi dengan peninggian TIK progresif karena sebab apapun, hubungan antara tingkat TIK dan keadaan neurologik juga tergantung pada tingkat perubahan dan adanya pergeseran otak. Tumor tumbuh lambat seperti meningioma mungkin tumbuh hingga ukuran besar tanpa adanya tanda peninggian TIK. Sebaliknya hematoma ekstradural akut yang lebih kecil mungkin menyebabkan kompresi otak yang berat dan cepat.

Untuk lesi yang membesar cepat seperti hematoma epidural, perjalanan klinik dapat diprediksi dari hubungan volume-tekanan yang sudah dijelaskan terdahulu. Pada tahap awal ekspansi massa intrakranial, perubahan TIK sedikit dan pasien tetap baik dengan sedikit gejala. Bila massa terus membesar, mekanisme kompensasi berkurang dan TIK meningkat. Pasien mengeluh nyeri kepala yang memburuk oleh faktor-faktor yang menambah TIK seperti batuk, membungkuk atau berbaring terlentang, dan kemudian menjadi mengantuk. Penderita menjadi lebih mengantuk. Kompresi atau pergeseran batang otak menyebabkan peninggian tekanan darah, sedang denyut nadi dan respirasi menjadi lambat.

Dengan ekspansi dan peninggian TIK selanjutnya, pasien menjadi tidak responsif. Pupil tak berreaksi dan berdilatasi, serta tak ada refleks batang otak. Akhirnya fungsi batang otak berhenti. Tekanan darah merosot, nadi lambat, respirasi menjadi lambat dan tak teratur serta akhirnya berhenti.

TIK DAN Pergeseran Otak

Pada kenyataannya, banyak dari akibat klinis dari peninggian TIK adalah akibat pergeseran otak dibanding tingkat TIK sendiri.

Transtentorial

Lateral

Massa yang terletak lebih kelateral menyebabkan pergeseran bagian medial lobus temporal (unkus) melalui hiatus tentorial serta akan menekan batang otak secara transversal. Saraf ketiga terkompresi menyebabkan dilatasi pupil ipsilateral. Penekanan pedunkel serebral menyebabkan hemiparesis kontralateral. Pergeseran selanjutnya menekan pedunkel serebral yang berseberangan terhadap tepi tentorial menyebabkan hemiparesis ipsilateral hingga terjadi kuadriparesis. Sebagai tambahan, pergeseran pedunkel yang berseberangan pada tepi tentorial sebagai efek yang pertama akan menyebabkan hemiparesis ipsilateral. Indentasi pedunkel serebral ini disebut 'Kernohan's notch'. Arteria serebral posterior mungkin tertekan pada tepi tentorial, menyebabkan infark lobus oksipital dengan akibat hemianopia.

Sentral

Bila ekspansi terletak lebih disentral seperti tumor bifrontal, masing-masing lobus temporal mungkin menekan batang otak. Kompresi tektum berakibat paresis upward gaze dan ptosis bilateral.

Tonsilar

Mungkin merupakan tahap akhir kompresi otak supra-tentorial progresif, dan menampakkan tahap akhir dari kegagalan batang otak. Kadang-kadang pada tumor fossa posterior, herniasi tonsilar berdiri sendiri, menyebabkan tortikolis, suatu refleks dalam usaha mengurangi tekanan pada medulla. Kesadaran mungkin tidak terganggu, namun gangguan respirasi terjadi berat dan cepat.

Subfalsin

Pergeseran permukaan medial hemisfer (girus singulata) didekat falks mungkin menekan arteria serebral anterior menimbulkan paralisis tungkai kontralateral. Ini jarang ditemukan berdiri sendiri.

Gambaran Klinik (Triad Klasik)

Triad nyeri kepala, edema papil dan muntah secara umum dianggap sebagai karakteristik peninggian TIK. Namun demikian, dua pertiga pasien dengan lesi desak ruang memiliki semua gambaran tersebut, sedang kebanyakan sisanya umumnya dua. Walau demikian, tidak satupun dari ketiganya khas untuk peninggian tekanan, kecuali edema papil, banyak penyebab lain yang menyebabkan masing-masing berdiri sendiri dan bila mereka timbul bersama akan memperkuat dugaan adanya peninggian TIK.

Simtomatologi peninggian TIK tergantung lebih banyak pada penyebab daripada tingkat tekanan yang terjadi. Tak ada korelasi yang konsisten antara tinggi tekanan dengan beratnya gejala.

LESI DESAK RUANG (SOL) BERDASARKAN LOKASI

Berdasarkan lokasinya lesi desak ruang (SOL) dap0at dibedakan menjadi SOL yang terletak di Supratentorium dan SOL yang terletak di Infratentorium.

TUMOR OTAK

A. Definisi

Tumor otak merupakan pertumbuhan jaringan abnormal yang berasal dari sel-sel otak atau dari struktur di sekelilingnya. Sama seperti tumor lainnya tumor otak dapat dibagi menjadi tumor otak jinak (benigna) dan ganas (maligna).

· Tumor otak benigna adalah pertumbuhan jaringan abnormal di dalam otak, tetapi tidak ganas.

· Tumor otak maligna adalah kanker di dalam otak yang berpotensi menyusup dan menghancurkan jaringan di sebelahnya atau yang telah menyebar (metastase) ke otak dari bagian tubuh lainnya melalui aliran darah.

Terdapat 2 kategori tumor otak, yaitu :

1. Tumor otak primer - tumor ini berasal dari otak itu sendiri.

2. Tumor otak sekunder (dikenali sebagai metastatik) - ia berasal atau penyebaran dari organ tubuh yang lain seperti paru-paru, ginjal, payudara, tulang, kulit dan organ tubuh lainnya.

Tumor otak primer bermula dan terbentuk di dalam otak. Tumor tersebut mungkin tumbuh dan terbentuk di suatu tempat yang kecil atau ia dapat meluas ke daerah-daerah sekitar yang berdekatan. Tumor sekunder (metastatik) bermula atau tumbuh di tempat lain dan kemudiannya menyebar melalui saluran darah ke otak untuk membentuk tumor otak sekunder (tempat asalnya ialah kanker paru-paru, payudara, usus, kulit dan lain-lain). Tumor otak metastasis merupakan komplikasi neurologis yang paling sering dari kanker sistemik.

B. Lokasi Tumor Otak

Pada dewasa, 80-85 persen terjadi supratentorial. Tumor terbanyak adalah glioma, metastase dan meningioma. Pada  anak-anak 60 persen terjadi  infratentorial.  Medulloblastoma  dan astrositoma serebelar adalah  predominan.

C. Patologi Tumor Otak

Tumor intrakranial sering diuraikan sebagai 'jinak' dan 'ganas', namun istilah ini tidak dapat langsung dibandingkan dengan tumor yang terjadi ekstrakranial. Tumor intrakranial jinak mempunyai efek merusak karena ia berkembang di dalam rongga tengkorak yang berdinding kaku. Astrositoma jinak bisa  menginfiltrasi jaringan otak secara luas hingga mencegah untuk pengangkatan total, atau mengisi daerah  neurologis yang kritis yang bahkan mencegah pengangkatan parsial sekalipun.Tumor intrakranial ganas berarti pertumbuhan yang cepat, diferensiasi yang buruk, selularitas yang  bertambah, mitosis, nekrosis dan proliferasi vaskuler. Namun metastasis kedaerah ekstrakranial jarang terjadi.

D. Insidensi dan prevalensi

Tumor susunan saraf pusat ditemukan sebanyak ± 10% dari neoplasma seluruh tubuh, dengan frekwensi 80% terletak pada intrakranial dan 20% di dalam kanalis spinalis. Di Amerika didapat 35.000 kasus baru dari tumor otak setiap tahun, sedang menurut Bertelone, tumor primer susunan saraf pusat dijumpai 10% dari seluruh penyakit neurologi yang ditemukan di Rumah Sakit Umum.

Di Indonesia data tentang tumor susunan saraf pusat belum dilaporkan. Insiden tumor otak pada anak-anak terbanyak dekade 1 (3-12 tahun), sedangkan pada dewasa pada usia 30-70 dengan puncak usia 40-65 tahun.

Tumor otak primer terjadi pada sekitar enam kasus  per 100.000 populasi per tahun. Lebih sedikit pasien dengan tumor metastatik yang datang ke pusat bedah saraf,walau insidens sebenarnya harus sebanding, bahkan melebihi tumor primer. Sekitar 1 dari tumor otak  primer  terjadi  pada anak-anak di bawah usia 15 tahun.

Sekitar 15-20% pasien kanker akan didiagnosis dengan tumor otak metastasis. Insiden dari tumor ini + 4.1-11.1 per 100.000 populasi/tahun. Insiden tumor otak metastasis meningkat sejalan dengan semakin majunya terapi sistemik yang memperpanjang angka harapan hidup, semakin banyaknya populasi lanjut usia, meningkatnya insiden kanker paru dan melanoma dan kemampuan MRI dalam mendeteksi metastasis berukuran kecil. Saat ini tumor otak metastasis dianggap sebagai tumor intrakranial yang tersering dengan ratio 10:1 dibandingkan dengan tumor otak primer.

Enampuluh sampai 80% tumor otak metastasis pada orang dewasa berasal dari paru, payudara, melanoma, kolon dan ginjal. Tumor primer yang tersering adalah paru (40-60%), diikuti oleh payudara, melanoma, kolon dan ginjal dengan insiden relatif 10%, 3.5%, 2.8% dan 1.2% Umur saat didiagnosis tumor otak metastasis berkorelasi dengan umur saat tumor primernya didiagnosis. Paling sering ditemukan pada dekade ke 5 sampai dekade ke 7

Tabel 1. Insidensi tumor otak (Schwartz, Prinsip-prinsip Bedah)

Jenis Tumor	Persentase
Glioma Astrositoma stadium 1 Astrositoma stadium 2 Astrositoma stadium 3 dan 4 (glioblastoma multiformis) Medulloblastoma Oligodendroglioma Ependimoma stadium 1-4	40-50 5-10 2-5 20-30 3-5 1-4 1-3
Meningioma	12-20
Tumor hipofise	5-15
Neurolemoma (terutama saraf VII)	3-10
Tumor metastatik	5-10
Tumor pembuluh darah Malformasi arteriovenosa, hemangioblastoma, endothelioma	0,5-1
Tumor defek-defek yang berkembang Dermoid, epidermoid, teratoma Kordoma, kista parafiseal	2-3
Kraniofaringioma	3-8
Pinealoma	0,5-0,8
Lain-lain Sarkoma, papiloma dari pleksus koroid, lipoma, tak terklasifikasi, dan lain-lain	1-3

Meningioma dapat dijumpai pada semua umur, namun paling banyak pada usia pertengahan. Meningioma intrakranial merupakan 15­-20% dari semua tumor primer di regio ini. Meningioma juga bisa timbul di sepanjang kanalis spinalis, dan frekuensinya relatif lebih tinggi dibandingkan dengan tumor lain yang tumbuh di regio ini.

Di rongga kepala, meningioma banyak ditemukan pada wanita dibanding pria (2 : 1), sedangkan pada kanalis spinalis lebih tinggi lagi (4 : 1).

Meningioma pada bayi lebih banyak pada pria Ependimoma banyak ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda

E. Etiologi dan Patofisiologi Tumor Otak

1 Etiologi Tumor Otak

Penyebab  dari kebanyakan tumor otak tetap tidak  diketahui, namun beberapa tumor, faktor predisposisinya diketahui:

a.       Iradiasi Kranial: Pengamatan jangka panjang setelah radiasi kepala menyeluruh (antaranya untuk tinea kapitis) memperlihatkan  peninggian insiden tumor jinak  maupun ganas; astrositoma, meningioma.

b.      Substansi-substansi karsinogenik.Bahan-bahan kimia seperti vinyl-chloride

c.       Terapi  Immunosupressif: Meninggikan  insiden  limfoma dan tumor limforetikuler.

d.      Neurofibromatosis: Berkaitan dengan peninggian insidens glioma saraf optik serta meningioma.

e.       Sklerosis Tuberosa: berhubungan dengan pembentukan  astrositoma subependimal.

f.       Kelainan genetik : mutasi and delesi genetic tumor suppressor genes seperti mutasi gen TP53 (sindrom Li-Fraumeni), P16 (sindrom melanoma-glioma), dan MMAC1 (termutasi pada kanker lanjut). Von Hippel-Lindau syndrome, Turcot's syndrome.

g.      Pasien dengan riwayat melanoma, kanker paru, mammae, colon, atau 

h.      kanker ginjal beresiko besar terhadap tumor otak sekunder. 

2 Patofisiologi Tumor Otak

Tumor secara langsung dapat memusnahkan sel-sel otak dan secara tidak langsung memusnahkan sel-sel apabila terjadi peradangan, penyumbatan akibat pertumbuhan tumor, pembengkakan dan peningkatan tekanan dalam otak (tekanan intrakranium). Tumor ini dapat menyerang baik serebrum serebelum ataupun pangkal otak.

Tumor otak menyebabkan gangguan neurologik progresif. Gejala – gejalanya terjadi berurutan. Hal ini menekankan pentingnya anamnesis dalam pemeriksaan penderita. Gangguan neurologik pada tumor otak biasanya dianggap disebabkan oleh dua faktor : gangguan fokal disebabkan oleh tumor dan kenaikan tekanan intrakranial. Gangguan fokal terjadi apabila terdapat penekanan pada jaringan otak, dan infiltrasi atau invasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan jaringan neuron, misalnya glioblastoma multiforme.

Perubahan suplai darah akibat tekanan yang ditimbulkan tumor yang bertumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak. Gangguan suplai darah arteri pada umumnya bermanifestasi sebagai kehilangan fungsi secara akut dan mungkin dapat dikacaukan dengan gangguan cerebrovaskular primer.Serangan kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuron dihubungkan dengan kompresi, invasi, dan perubahan suplai darah ke jaringan otak. Beberapa tumor membentuk kista yang juga menekan parenkim otak sekitarnya sehingga memperberat gangguan neurologis fokal.

Peningkatan tekanan kranial dapat diakibatkan oleh beberapa faktor :

1. massa dalam tengkorak

2. terbentuknya edema sekitar tumor, dan

3. perubahan sirkulasi cairan serebrospinal.

Pertumbuhan tumor menyebabkan bertambahnya massa karena tumor akan mengambil tempat dalam ruang yang relatif tetap dari ruangan tengkorak yang kaku. Tumor ganas menimbulkan edema dalam jaringan otak sekitarnya. Mekanismenya belum seluruhnya dipahami, tetapi diduga disebabkan oleh selisih osmotik yang menyebabkan penyerapan cairan tumor. Beberapa tumor dapat menyebabkan perdarahan. Obstruksi vena dan edema yang disebabkan oleh kerusakan sawar darah otak, semuanya menimbulkan kenaikan volume intrakranial. Obstruksi sirkulasi cairan serebrospinal dari ventrikal lateral ke ruangan subaraknoid menimbulkan hidrosefalus.

Peningkatan tekanan intrakranial akan membahayakan jiwa bila terjadi cepat akibat salah satu penyebab yang telah dibicarakan sebelumnya. Mekanisme kompensasi memerlukan waktu berhari–hari atau berbulan–bulan untuk menjadi efekif dan oleh karena itu tidak berguna apabila tekanan intrakranial timbul cepat. Mekanisme kompensasi ini antara lain bekerja menurunkan volume darah intrakranial, volume cairan serebrospinal, kandungan cairan intrasel dan mengurangi sel–sel parenkim. Kenaikan tekanan yang tidak diobati mengakibatkan herniasi unkus atau serebelum.

Herniasi unkus timbul bila girus medialis lobus temporalis tergeser ke inferior melalui insisura tentorial oleh massa dalam hemisfer otak. Herniasi menekan mesensefalon, menyebabkan hilangnya kesadaran, dan menekan saraf otak ketiga. Pada herniasi serebelum, tonsi serebelum tergeser ke bawah melalui foramen magnum oleh suatu massa posterior. Kompresi medula oblongata dan henti pernapasan terjadi dengan cepat. Perubahan fisiologis lain yang terjadi akibat peningkatan intrakranial yang cepat adalah bradikardia progresif, hipertensi sistemik (pelebaran tekanan nadi) dan gangguan pernapasan

2.6 Klasifikasi

Tumor otak dapat diklasifikasikan menurut lokasi, asal sel dan WHO.

A. berdasarkan lokasi

Tumor Supratentorial		Cerebral lobe and deep hemispheric tumor	Gliomas (astrocytoma & glioblastoma)
		Sella turcica tumor	Meningioma Metastase Pitutary adenoma Craniopharyngioma
Tumor Infratentorial	dewasa anak-anak	Cerebellopontine angle tumor Bagian otak lain Midline tumor Tumor lobus cerebellum	Acoustic schwannoma Brainstem glioma Metastases Hemangioblastoma Meningioma Medulloblastoma Ependymoma Astrocytoma

Tabel 2. Prediksi dan topografi tumor otak

Dapat pula kita bagi menjadi letaknya di bagian otak :

1. Hemisfer Serebral

        - ekstrinsik: meningioma, sista (dermoid, epidermoid, arakhnoid)

        - intrinsik : astrositoma, glioblastoma, oligodendroglioma, ganglioglioma, linfoma, metastasis

  2.  Hipotalamus

        astrositoma

  3. Daerah Seller/Supraseller

adenoma pituitaria, kraniofaringioma *, meningioma,  glioma saraf optik *, sista episermoid/dermoid        

4. Dasar Tengkorak dan Sinus

karsinoma: nasofaringeal / bisa berakibat sinus, telinga /meningitis-karsinomatosa, khordoma, tumor glomus jugulare, osteoma (mukosel)

5. Sistema ventrikuler

kista koloid, papiloma pleksus khoroid, ependimoma, germinoma, teratoma, meningioma, pineositoma/pineoblastoma, astrositoma        

6. Daerah Pineal

Ependimoma, germinoma, teratoma, meningioma, astrositoma,  pineositoma/pineoblastoma        

7. Fossa Posterior

ekstrinsik: neurilemmoma (VIII, V),  meningioma , sista epidermoid/dermoid, kista arakhnoid

        intrinsik : metastasis, hemangioblastoma, medulloblastoma *, astrositoma * serebelum, batang otak

Berdasarkan asal sel/ jaringan tumor

Tahun 1979, WHO mengajukan dan disetujui secara  internasional,  klasifikasi tumor intrakranial berdasarkan pada jaringan asal tumornya. Ini mencegah pemakaian istilah  'glioma', yang sebelumnya mencakup  astrositoma, oligodendroglioma, ependimoma, dan glioblastoma multiforme. Karena sel asal glioblastoma yang sangat ganas tidak diketahui, ia diklasifikasikan ke dalam tumor yang berasal embrionik.

Neuroepitelial

        1. Astrosit

 Astrositoma adalah tumor otak primer yang paling sering terjadi. Gambaran histologis memungkinkan pemisahan ke dalam empat tingkat tergantung tingkat keganasan. Penderajatan ini ketepatannya terbatas dan hanya menunjukkan gambaran contoh biopsi dan tidak selalu mewakili tumor keseluruhan. Jenis paling ganas, astrositoma anaplastik (derajat IV), terjadi paling sering dan menginfiltrasi jaringan sekitarnya secara luas. Astrositoma derajat rendah yang lebih jarang terjadi, antaranya jenis pilositik (juvenil) dan fibriler, protoplasmik  dan gemistositik.

        2. Oligodendrosit

Oligodendroglioma: Biasanya tumbuh lambat, tumor berbatas tegas. Variannya antara lain bentuk anaplastik (ganas) dan 'campuran' astrositoma oligodendroglioma.

3. Sel ependimal dan pleksus khoroid

Ependimoma: Terjadi dimana saja sepanjang sistem ventrikuler dan kanal spinal, namun terutama terjadi pada ventrikel keempat dan kauda ekuina. Ia menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan mungkin menyebar melalui  jalur CSS. Variannya antara lain jenis anaplastik dan  subependimoma yang berasal dari astrosit subependimal.

Papiloma pleksus khoroid: Tumor yang jarang dan  terkadang sebagai penyebab hidrosefalus akibat produksi  CSS berlebihan. Biasanya jinak 

          namun terkadang  dalam bentuk ganas.

4. Sel saraf

Ganglioglioma/Gangliositoma/Neuroblastoma: Tumor jarang berisi  sel ganglion dan neuron abnormal. Terjadi dalam berbagai tingkat keganasan.

5. Sel pineal

Pineositoma/Pineoblastoma:  Tumor yang  sangat  jarang. Yang disebut terakhir kurang berdiferensiasi dengan baik dan memperlihatkan pertumbuhan yang lebih ganas.

6. Sel berdiferensiasi buruk dan sel embrionik

Glioblastoma multiforme: Tumor sangat ganas. Dengan tidak adanya diferensiasi sel, mencegah identifikasi  jaringan asal.

Medulloblastoma:  Tumor ganas anak-anak berasal dari vermis serebellar. Kelompok kecil sel yang terkumpul padat membentuk roset sekeliling akson yang rusak. Mungkin menyebar melalui jalur cerebrospinal.

7. Meningen

Meningioma: Berasal dari granulasi arakhnoid, biasanya sangat  dekat dengan sinus venosa namun juga  ditemukan di atas konveksitas hemisferik. Tumor lebih bersifat menekan daripada menginvasi otak sekitarnya.  Ia  juga terjadi pada orbita dan tulang belakang. Kebanyakan  jinak (walau cenderung menginvasi tulang berdekatan)  namun beberapa mengalami perubahan sarkomatosa. Secara histologis memperlihatkan whorls jaringan fibrosa serta sel  kumparan. Tampak badan psammoma  dan  kalsifikasi. Histologis terdiri jenis sinsitial, transisional,  fibroblastik, dan angioblastik.

Sarkoma meningeal dan Melanoma meningeal primer:  Tumor yang sangat jarang. 

8. Sel Selubung Saraf

Tumor intrakranial sel selubung saraf yang biasanya mengenai saraf akustik, dan terkadang saraf trigeminal.

Neurinoma (sin. shwannoma, neurilemmoma): Tumor tumbuh lambat,  non invasif, terletak erat pada sisi saraf asalnya. Histologis terdiri dari Antoni jenis A;  kelompok  padat  sel yang dangkal atau  berbentuk  lingkaran 'whorl'),  berkelompok atau membentuk pallisade, dan 

Antoni jenis B; jaringan kelompok sel stelata yang berhubungan secara renggang.

Neurofibroma: Tumor difusa, meluas keseluruh saraf, melalui  mana serabut saraf lewat. Tumor ini  berhubungan dengan sindroma von Recklinghausen dan mempunyai kecenderungan yang besar menjadi 

          ganas dibanding neurinoma.

9. Pembuluh Darah

Hemangioblastoma: Terjadi di dalam parenkhima  serebellar atau cord  spinal. 1926, Lindau  menguraikan sindroma yang berkaitan dengan hemangioblastoma serebeler dan atau spinal dengan tumor serupa pada retina (penyakit  von Hippel) serta lesi sistik dipankreas dan  ginjal. 

10. Sel Germinal

Germinoma: tumor sel sferoid primitif sejenis seminoma testis.

Teratoma:  Tumor mengandung campuran jaringan  berdiferensiasi baik; dermis,otot,tulang.

Keduanya  adalah tumor jarang pada regio  pineal  (yang tidak berasal dari sel pineal).

11. Tumor Karena Gangguan Perkembangan

Kraniofaringioma:  Asal dari sisa sel epitel bukal dan terletak dalam hubungan yang erat dengan tangkai pituitari. Biasanya non-noduler dengan daerah kistik berisi cairan kehijauan serta material kholesteatomatosa.

Kista epidermoid/dermoid: Tumor kistik jarang,  berasal dari sisa sel yang akan membentuk epidermis/dermis.

Kista koloid: Tumor sistik berasal dari sisa  embriologis pada atap 

          ventrikel ketiga.

12. Kelenjar Pituitari Anterior

Adenoma pituitari: Tumor jinak, biasanya mengsekresikan jumlah  yang berlebihan dari hormon prolaktin, pertumbuhan dan adrenokortikotropik.

Adenokarsinoma: Tumor ganas yang terkadang terjadi pada pituitari.

13. Ekstensi Lokal Dari Tumor Berdekatan

Khordoma:  Tumor  jarang,  berasal dari sisa  sel notokhord. Mungkin terjadi di mana saja dari sfenoid  hingga koksiks, namun tersering di daerah basi-oksipital dan sakrokoksigeal, menginvasi dan menghancurkan tulang sekitarnya.

Tumor glomus jugulare (sin. khemodektoma): Tumor vaskuler berasal dari jaringan glomus jugulare yang terletak baik pada bulbus vena jugular internal atau pada mukosa telinga tengah. Tumor menginvasi tulang petrosa dan bisa meluas kefossa posteior atau leher.

Tumor lokal lainnya: Antara lain khondroma, khondrosarkoma, dan silindroma.

Limfoma Maligna Primer (sin. mikrogliomatosis): Terbentuk sekitar pembuluh darah parenkhimal. Bisa soliter atau  multifokal. Sebagian pasien  kelainannya  mengenai ekstrakranial;  yang mana yang merupakan  fokus  primer (intra atau ekstrakranial) tetap belum diketahui.

14. Tumor metastatik: Bisa berasal dari semua fokus primer, namun paling sering berasal dari brokhus atau mammae.

Tabel 3. Klasifikasi berdasarkan tumor primer

Jenis Tumor	Asal	Status Keganasan	Persentase Dari Semua Tumor Otak	Yang Sering Terkena
Kordoma	Sel saraf dari kolumna spinalis	Jinak tetapi invasif	<>	Dewasa
Tumor sel germ	Sel-sel embrionik	Ganas atau jinak	1%	Anak-anak
Glioma (glioblastoma multiformis, astrositoma, oligodendtrositoma)	Sel-sel penyokong otak, termasuk astrosit & oligodendrosit	Ganas atau relatif jinak	65%	Anak-anak & dewasa
Hemangioblastoma	Pembuluh darah	Jinak	1-2%	Anak-anak & dewasa
Meduloblastoma	Sel-sel embrionik	Ganas		Anak-anak
Meningioma	Sel-sel dari selaput yg membungkus otak	Jinak	20%	Dewasa
Osteoma	Tulang tengkorak	Jinak	2&	Anak-anak & dewasa
Osteosarkoma	Tulang tengkorak	Ganas	<>	Anak-anak & dewasa
Pinealoma	Sel-sel di kelenjar pinealis	Jinak	1%	Anak-anak
Adenoma hipofisa	Sel-sel epitel hipofisa	Jinak	2%	Anak-anak & dewasa
Schwannoma	Sel Schwann yg membungkus persarafan	Jinak	3%	Dewasa

H. Gejala Klinis

Tumor otak merupakan penyakit yang sukar terdiagnosa secara dini, karena pada awalnya menunjukkan berbagai gejala yang menyesatkan dan meragukan tapi umumnya berjalan progresif. Baik pada tumor jinak maupun ganas, gejalanya timbul jika jaringan otak mengalami kerusakan atau otak mendapat penekanan.

Jika tumor otak merupakan penyebaran dari tumor lain, maka akan timbul gejala yang berhubungan dengan kanker asalnya. Misalnya batu berlendir dan berdarah terjadi pada kanker paru-paru, benjolan di payudara bisa terjadi pada kanker payudara.

Gejala dari tumor otak tergantung kepada ukuran, kecepatan pertumbuhan dan lokasinya.Tumor di beberapa bagian otak bisa tumbuh sampai mencapai ukuran yang cukup besar sebelum timbulnya gejala; sedangkan pada bagian otak lainnya, tumor yang berukuran kecilpun bisa menimbulkan efek yang fatal.

Manifestasi klinis tumor otak dapat berupa:

1. Gejala serebral umum, nyeri kepala, kejang

2. Gejala tekanan tinggi intrakranial

3. Gejala tumor otak yang spesifik

1 Gejala serebral umum

Dapat berupa perubahan mental yang ringan (Psikomotor asthenia), yang dapat dirasakan oleh keluarga dekat penderita berupa: mudah tersinggung, emosi, labil, pelupa, perlambatan aktivitas mental dan sosial, kehilangan inisiatif dan spontanitas, mungkin diketemukan ansietas dan depresi. Gejala ini berjalan progresif dan dapat dijumpai pada 2/3 kasus.

a. Nyeri Kepala

Diperkirakan 1% penyebab nyeri kepala adalah tumor otak dan 30% gejala awal tumor otak adalah nyeri kepala. Sedangkan gejala lanjut diketemukan 70% kasus. Sifat nyeri kepala bervariasi dari ringan dan episodik sampai berat dan berdenyut, umumnya bertambah berat pada malam hari dan pada saat bangun tidur pagi serta pada keadaan dimana terjadi peninggian tekanan tinggi intrakranial. Nyeri kepala terutama terjadi pada waktu bangun tidur, karena selama tidur PCO2 arteri serebral meningkat, sehingga mengakibatkan peningkatan dari serebral blood flow dan dengan demikian mempertinggi lagi tekanan intrakranium. Juga lonjakan tekanan intrakranium sejenak karena batuk, bersin, coitus dan mengejan akan memperberat nyeri kepala.

Nyeri kepala juga bertambah berat waktu posisi berbaring, dan berkurang bila duduk. Adanya nyeri kepala dengan psicomotor asthenia perlu dicurigai tumor otak. Nyeri kepala pada tumor otak, terutama ditemukan pada orang dewasa dan kurang sering pada anak-anak. Pada anak kurang dari 10-12 tahun, nyeri kepala dapat hilang sementara dan biasanya nyeri kepala terasa di daerah bifrontal serta jarang didaerah yang sesuai dengan lokasi tumor. Pada tumor di daerah fossa posterior, nyeri kepala terasa dibagian belakang dan leher.Penyebab nyeri kepala ini diduga akibat tarikan (traksi) pada pain sensitive structure seperti dura, pembuluh darah atau serabut saraf. Nyeri kepala merupakan gejala permulaan dari tumor otak yang berlokasi di daerah lobus oksipitalis.

b. Muntah

Muntah dijumpai pada 1/3 penderita dengan gejala tumor otak dan biasanya disertai dengan nyeri kepala. Muntah tersering adalah akibat tumor di fossa posterior. Muntah tersebut dapat bersifat proyektil atau tidak dan sering tidak disertai dengan perasaan mual serta dapat hilang untuk sementara waktu.

c. Kejang

Bangkitan kejang dapat merupakan gejala awal dari tumor otak pada 25% kasus, dan lebih dari 35% kasus pada stadium lanjut. Diperkirakan 2% penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak.

Perlu dicurigai penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak bila:

- Bangkitan kejang pertama kali pada usia lebih dari 25 tahun

- Mengalami post iktal paralisis

- Mengalami status epilepsi

- Resisten terhadap obat-obat epilepsi

- Bangkitan disertai dengan gejala TTIK lain

Frekwensi kejang akan meningkat sesuai dengan pertumbuhan tumor. Pada tumor di fossa posterior kejang hanya terlihat pada stadium yang lebih lanjut. Schmidt dan Wilder (1968) mengemukakan bahwa gejala kejang lebih sering pada tumor yang letaknya dekat korteks serebri dan jarang ditemukan bila tumor terletak dibagian yang lebih dalam dari himisfer, batang otak dan difossa posterior. Bangkitan kejang ditemukan pada 70% tumor otak di korteks, 50% pasien dengan astrositoma, 40% pada pasien meningioma, dan 25% pada glioblastoma.

2 Gejala Tekanan Tinggi Intrakranial

Berupa keluhan nyeri kepala di daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari, muntah proyektil dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan diketemukan. Keadaan ini perlu tindakan segera karena setiap saat dapat timbul ancaman herniasi. Selain itu dapat dijumpai parese N.VI akibat teregangnya N.VI oleh TTIK. Tumor-tumor yang sering memberikan gejala TTIK anpa gejala-gejala fokal maupun lateralisasi adalah meduloblatoma, spendimoma dari ventrikel III, haemangioblastoma serebelum dan craniopharingioma.

Papil edema

Keadaan ini bisa terlihat dengan pemeriksaan funduskopi menggunakan oftalmoskop. Gambarannya berupa kaburnya batas papil, warna papil berubah menjadi lebih kemerahan dan pucat, pembuluh darah melebar atau kadang-kadang tampak terputus-putus. Untuk mengetahui gambaran edema papil seharusnya kita sudah mengetahui gambaran papil normal terlebih dahulu. Penyebab edema papil ini masih diperdebatkan, tapi diduga akibat penekanan terhadap vena sentralis retinae. Biasanya terjadi bila tumor yang lokasi atau pembesarannya menckan jalan aliran likuor sehingga mengakibatkan bendungan dan terjadi hidrosefalus interim.

3 Gejala spesifik tumor otak yang berhubungan dengan lokasi:

a. Lobus frontal

- Menimbulkan gejala perubahan kepribadian apatis dan masa bodoh

euphoria, tetapi lebih sering ditemukan adalah gabungan dari kedua

tipe tersebut.

- Bila tumor menekan jaras motorik menimbulkan hemiparese kontralateral, kejang fokal

- Bila menekan permukaan media dapat menyebabkan inkontinentia

- Bila tumor terletak pada basis frontal menimbulkan sindrom foster-

kennedy

- Pada lobus dominan menimbulkan gejala afasia motorik dan disartria.

b. Lobus parietal

- Dapat menimbulkan gejala modalitas sensori kortikal hemianopsi

homonymus

- Bila terletak dekat area motorik dapat timbul kejang fokal dan pada

gyrus angularis menimbulkan gejala sindrom gerstmann’s. Bangkitan

kejang dapat umum atau fokal, hemianopsia homonim, apraksia. Bila

tumor terletak pada lobus yang dominan dapat menyebabkan afasia

sensorik atau afasia sensorik motorik, agrafia dan finger agnosia.

c. Lobus temporal

- Akan menimbulkan gejala hemianopsia kontralateral, bangkitan

psikomotor atau kejang yang didahului dengan aura atau halusinasi

(auraolfaktorius)

- Bila letak tumor lebih dalam menimbulkan gejala afasia sensorik

motorik atau disfasia serta hemiparese.

- Pada tumor yang terletak sekitar basal ganglia dapat diketemukan

gejala choreoathetosis, parkinsonism.

d. Lobus oksipital

- Menimbulkan bangkitan kejang yang dahului dengan gangguan

penglihatan (aura berupa kilatan sinar yang tidak berbentuk) dimana

makula masih baik.

- Gangguan penglihatan yang permulaan bersifat quadranopia

berkembang menjadi hemianopsia, objeckagnosia.

e. Tumor di ventrikel ke III

- Tumor biasanya bertangkai sehingga pada pergerakan kepala menimbulkan obstruksi dari cairan serebrospinal dan terjadi peninggian tekanan intrakranial mendadak, pasen tiba-tiba nyeri kepala, penglihatan kabur, dan penurunan kesadaran

f. Tumor di cerebello pontin angie

- Tersering berasal dari N VIII yaitu acustic neurinoma

- Dapat dibedakan dengan tumor jenis lain karena gejala awalnya berupa gangguan fungsi pendengaran

- Gejala lain timbul bila tumor membesar dan keluar dari daerah pontin angel

g. Tumor Hipotalamus

- Menyebabkan gejala TTIK akibat oklusi dari foramen Monroe

- Gangguan fungsi hipotalamus menyebabkan gejala: gangguan perkembangan seksuil pada anak-anak, amenorrhoe, dwarfism, gangguan cairan dan elektrolit, bangkitan

h. Tumor di cerebelum

- Umumnya didapat gangguan berjalan dan gejala TTIK akan cepat terjadi disertai dengan papil udem

- Nyeri kepala khas didaerah oksipital yang menjalar keleher dan spasme dari otot-otot servikal

Gangguan Gerak Pada Tumor Serebelum

Gangguan	Keterangan
Tremor intensional	Tremor osilasi yang paling jelas pada akhir gerakan halus
Asinergia	Kurangnya kerjasama antara otot-otot
Dekomposisi gerakan	Gerakan dilakukan secara terpisah-pisah bukan sebagai satu gerakan yang utuh
Dismetria	Kesalahan dalam mengarahkan gerakan
Deviasi dari jalur gerakan	Salah tujuan gerakan
Disdiadokokinesis	Tidak dapat melakukan gerkan yang bergantian
Nistagmus	Osilasi mata yang cepat saat memandang atau meilah suatu benda

i. Tumor fosa posterior

Ditemukan gangguan berjalan, nyeri kepala dan muntah disertai dengan nystacmus, biasanya merupakan gejala awal dari medulloblastoma.Tumor pada ventrikel IV dan serebelum akan menggangu sirkulasi cairan serebrospinalis sehingga memperlihatkan gejala tekanan tinggi intrakranial. Keluhan nyeri kepala, muntah dan papil edem akan terlihat secara akut, sedangkan tanda-tanda lain dari serebelum akan mengikuti kemudian.

o False localizing sign: yaitu parese N.VI bilateral/unilateral, respons ekstensor yang bilateral, kelainann mental dan gangguan endokrin

o Gejala neurologis fokal, dapat ditemukan sesuai dengan lokalisasi tumor.

Efek Klinis 

Peninggian TIK:  nyeri kepala, muntah, edema papil.

Pergeseran otak: perburukan tingkat kesadaran, dilatasi  pupil.

Epilepsi: terjadi pada 30 persen pasien dengan tumor otak. Bisa umum, fokal, atau fokal berkembang menjadi umum. 

1.      Bangkitan  parsial membantu lokalisasi lokasi  tumor:

2.      Bangkitan motor Jacksonian timbul dari korteks motor, tonik atau klonik, dimuka atau anggota kontralateral. 

3.      Bangkitan sensori timbul dari korteks sensori dan menyebabkan baal dan tingling muka dan anggota  kontralateral.

4.      Bangkitan visual atau auditori sejati jarang.

5.      Bangkitan  partial kompleks (lobus  temporal)  timbul dari lobus temporal medial, membentuk halusinasi  visual atau auditori, perasaan rasa abnormal, perasaan cemas,  deja vu, tidak familier atau  depersonalisasi serta automatisme.

Gangguan Fungsi:

Supratentorial

Lobus Frontal:

- Kelemahan muka, lengan, tungkai kontralateral

- Disfasia ekspresif (hemisfer dominan)

- Perubahan personalitas:

tabiat antisosial, kehilangan inhibisi, kehilangan inisiatif, gangguan intelektual, ditemukan demensia terutama bila korpus kalosum terkena (terkenanya jalur fronto-ponto-serebeler mungkin  menyerupai penyakit serebeler)

Lobus Temporal:

- Disfasia reseptif (hemisfer dominan) 

- Defek lapang pandang, kuadrantanopia homonim atas

Lobus Oksipital:

- Defek lapang pandang, hemianopia homonim

Korpus Kalosum:

- Sindroma diskoneksi, Apraksia, Buta kata-kata

Lobus Parietal:

- Gangguan sensasi:

lokalisasi sentuh,  diskriminasi dua titik, gerak pasif, astereognosis, inatensi sensori

- Gangguan lapang pandang, kuadrantanopia homonim bawah 

Hemisfer dominan: disfasia reseptif, konfusi kiri/kanan, agnosia jari, akalkulia, agrafia

Hemisfer nondominan: apraksia, agnosia

Hipotalamus/Pituitari:

- Disfungsi endokrin

Tumor  supratentorial  mungkin langsung  merusak  saraf  kranial I dan II. Penekanan atau invasi pada sinus  kavernosus mungkin mengenai saraf kranial III-VI.

Infratentorial

Otak Tengah/Batang Otak:

- Lesi saraf kranial III-XII

Tanda traktus panjang, motor dan sensori, Perburukan tingkat kesadaran, Tremor (nukleus merah), Gangguan gerak mata, Abnormalitas pupilMuntah, tersedu (medulla)

Serebelum:

Langkah ataksik, Tremor intensi, Inkoordinasi, Disartri, Nistagmus

Tumor batang otak intrinsik berlawanan dengan yang ekstrinsik, lebih sering menimbulkan tanda traktus panjang  (motor dan sensori) pada awal perjalanan penyakit.

Gejala Astrositoma & Oligodendroglioma 

Astrositoma dan oligodendroglioma merupakan tumor yang pertumbuhannya lambat dan mungkin hanya menyebabkan kejang. Jika lebih ganas (astrositoma anaplastik dan oligodendroglioma anaplastik) bisa menyebabkan kelainan fungsi otak, seperti kelemahan, hilangnya rasa dan langkah yang goyah. 

Astrositoma yang paling ganas adalah glioblastoma multiformis, yang tumbuh sangat cepat sehingga menyebabkan meningkatnya tekanan di dalam otak dan menyebabkan sakit kepala, berfikir menjadi lambat dan rasa ngantuk atau bahkan koma. 

  Gejala Meningioma 

Tumor jinak yang berasal dari selaput yang membungkus otak (meningen) bisa menyebabkan berbagai gejala yang tergantung kepada lokasi pertumbuhannya. Bisa terjadi kelemahan atau mati rasa, kejang, gangguan penciuman, penonjolan mata dan gangguan penglihatan. Pada penderita lanjut usia bisa menyebabkan hilang ingatan dan kesulitan dalam berfikir, mirip dengan yang terjadi pada penyakit Alzheimer. 

 Gejala Tumor Pinealis 

 

 

Kelenjar pinealis terletak di pertengahan otak, yang berfungsi mengatur jam biologis tubuh, terutama pada siklus normal diantara bangun dan tidur.

Tumor pinealis atipikal (tumor sel germ) paling sering terjadi pada masa kanak-kanak dan seringkali menyebabkan pubertas dini. 

Tumor ini bisa merusak pengaliran cairan di sekitar otak, sehingga terjadi pembesaran otak dan tengkorak (hidrosefalus) dan kelainan fungsi otak yang serius. 

Tumor Kelenjar Hipofisa 

Kelenjar hipofisa terletak di dasar tengkorak, berfungsi mengatur sistem endokrin tubuh. Tumor kelenjar hipofisa biasanya jinak dan secara abnormal menghasilkan sejumlah besar hormon hipofisa:

- Peningkatan kadar hormon pertumbuhan yang berlebihan menyebabkan gigantisme (tumbuh sangat tinggi) atau akromegali (pembesaran yang tidak proporsional dari kepala, wajah, tangan, kaki dan dada)

- Peningkatan kadar kortikotropin menyebabkan sindroma Cushing

- Peningkatan kadar TSH (thyroid-stimulating hormone) menyebabkan hipertiroidisme

- Peningkatan kadar prolaktin menyebabkan amenore (terhentinya siklus menstruasi), galaktore (pembentukan ASI pada wanita yang tidak sedang menyusui) dan ginekomastia (pembesaran payudara pada pria). 

Tumor kelenjar hipofisa juga bisa merusak jaringan yang menghasilkan hormon, yang pada akhirnya akan menyebabkan kekurangan hormon dalam tubuh. Gejala lainnya bisa berupa sakit kepala dan hilangnya lapang pandang luar pada kedua mata.

I. Diagnosa

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Rontgen tulang tengkorak dan otak hanya memberikan sedikit gambaran mengenai tumor otak. Semua jenis tumor otak biasanya bisa terlihat pada CT scan atau MRI, yang juga bisa menentukan ukuran dan letaknya yang pasti. Tumor hipofisa biasanya ditemukan jika telah menekan saraf penglihatan. Pemeriksaan darah menunjukkan kadar hormon hipofisa yang abnormal dan tumor biasanya bisa didiagnosis dengan CT scan atau MRI. 

Biopsi dilakukan untuk menentukan jenis tumor dan sifatnya (ganas atau jinak). Kadang pemeriksaan mikroskopik dari cairan serebrospinal yang diperoleh melalui pungsi lumbal, bisa menunjukkan adanya sel-sel kanker.

Jika terdapat peningkatan tekanan di dalam tengkorak, maka tidak dapat dilakukan pungsi lumbal karena perubahan tekanan yang tiba-tiba bisa menyebabkan herniasi. Pada herniasi, tekanan yang meningkat di dalam tengkorak mendorong jaringan otak ke bawah melalui lubang sempit di dasar tengkorak, sehingga menekan otak bagian bawah (batang otak). Sebagai akibatnya, fungsi yang dikendalikan oleh batang otak (pernafasan, denyut jantung dan tekanan darah) akan mengalami gangguan. Jika tidak segera diatasi, herniasi bisa menyebabkan koma dan kematian.

J. Pemeriksaan Penunjang

Setelah diagnosa klinik ditentukan, harus dilakukan pemeriksaan yang spesifik untuk memperkuat diagnosa dan mengetahui letak tumor.

- Elektroensefalografi (EEG)

- Foto polos kepala

- Arteriografi

- Computerized Tomografi (CT Scan)

-      Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Foto toraks dan LED: Tingginya insidens tumor  metastatik menyebabkan pemeriksaan ini diwajibkan pada  pasien yang diduga dengan tumor intrakranial.

Foto tengkorak: 

Kalsifikasi

Oligodendroglioma, meningioma (cari juga hiperostosis tulang sekitarnya), kraniofaringioma

Lesi Osteolitik

tumor tulang primer atau sekunder, dermoid/epidermoid, khordoma, karsinoma nasofaringeal, mieloma, retikulosis

Tanda Peninggian TIK

diastasis sutura (pada bayi), gambaran  'beaten  brass', nilainya  terbatas  karena bisa terjadi secara normal pada anak-anak dan beberapa orang dewasa, erosi klinoid posterior (mungkin juga terjadi  akibat tekanan lokal, misalnya kraniofaringioma, pergeseran pineal (pastikan bukan karena rotasi film)

                CT scanning 

Lokasi

misalnya frontal, oksipital dll

- ekstrinsik: diluar jaringan otak, misal meningioma

- intrinsik: didalam jaringan otak, misal astrositoma

Efek Massa

pergeseran garis tengah, kompresi ventrikuler, hidrosefalus (sekunder terhadap lesi ventrikel ketiga atau fossa posterior)

Efek Terhadap Tulang Berdekatan

misal hiperostosis akibat meningioma

Lesi Singel atau Multipel

misal multipel, kemungkinan metastasis

Efek Penguatan Kontras

misal tak ada: astrositoma derajat rendah

irreguler: astrositoma ganas

homogen: meningioma

CT scan definisi tinggi (lebar antar slice sempit)

Berguna untuk mendeteksi tumor orbital, pituitari dan fossa posterior

Rekonstruksi Koronal dan Sagital,

CT scan koronal langsung

Berguna  untuk memperlihatkan perluasan vertikal  dan hubungan  tumor, terutama bila intraventrikuler  atau timbul dari fossa pituitari atau dasar tengkorak.

Angiografi: 

Walau  angiografi bisa menampilkan  blush tumor  atau pergeseran  pembuluh, hanya kadang-kadang  diperlukan untuk  melengkapi hasil CT scan. Pada beberapa  kasus diperlukan untuk informasi prabedah seperti  mengetahui pembuluh pencatu tumor, atau terkenanya atau konstriksi pembuluh utama oleh tumor.

M.R.I

Mungkin lebih baik dari CT scan, terutama basis tengkorak.

Sidik Isotop

Berguna  bila tidak memiliki CT scanner, namun  tidak bisa membedakan asal tumor.

Pemeriksaan CSS

Pungsi  lumbar kontra indikasi bila ada dugaan  tumor intrakranial. Bila CSS didapat dari sumber lain,  misal  drainase ventrikuler atau saat  operasi  pintas, pemeriksaan  sitologis mungkin akan  menampilkan  sel  tumor.

Penanda Tumor

Usaha  untuk mencari substansi yang menunjukkan pertumbuhan tumor spesifik dari darah atau CSS  terbatas pada hubungan antara peninggian alfa feto protein dan gonadotrofin khorionik manusia dengan germinoma  ventrikel  ketiga yang membantu diagnosis. Perkembangan antibodi monoklonal, dengan perbaikan pada sensitivitasnya mungkin memberikan pendekatan yang  bermanfaat untuk  lokalisasi tumor serta identifikasinya dimasa yang akan datang.

K. Penatalaksanaan

Pengobatan tumor otak tergantung kepada lokasi dan jenisnya.Jika memungkinkan, maka tumor diangkat melalui pembedahan.Pembedahan kadang menyebabkan kerusakan otak yang bisa menimbulkan kelumpuhan parsial, perubahan rasa, kelemahan dan gangguan intelektual.

Tetapi pembedahan harus dilakukan jika pertumbuhannya mengancam struktur otak yang penting. 

Meskipun pengangkatan tumor tidak dapat menyembuhkan kanker, tetapi bisa mengurangi ukuran tumor, meringankan gejala dan membantu menentukan jenis tumor serta pengobatan lainnya. Beberapa tumor jinak harus diangkat melalui pembedahan karena mereka terus tumbuh di dalam rongga sempit dan bisa menyebabkan kerusakan yang lebih parah atau kematian. 

Meningioma, schwannoma dan ependimoma biasanya diangkat melalui pembedahan. Setelah pembedahan kadang dilakukan terapi penyinaran untuk menghancurkan sel-sel tumor yang tersisa. 

Tumor ganas diobati dengan pembedahan, terapi penyinaran dan kemoterapi.

Terapi penyinaran dimulai setelah sebanyak mungkin bagian tumor diangkat melalui pembedahan. Terapi penyinaran tidak dapat menyembuhkan tumor, tetapi membantu memperkecil ukuran tumor sehingga tumor dapat dikendalikan.

Kemoterapi digunakan untuk mengobati beberapa jenis kanker otak.

Kanker otak primer maupun kanker otak metastatik memberikan respon yang baik terhadap kemoterapi. Jika terjadi peningkatan tekanan di dalam otak, diberikan suntikan mannitol dan kortikosteroid untuk mengurangi tekanan dan mencegah herniasi.

Pengobatan kanker metastatik tergantung kepada sumber kankernya.

Sering dilakukan terapi penyinaran.

Jika penyebarannya hanya satu area, maka bisa dilakukan pembedahan.

Terapi Steroid

Steroid secara dramatis mengurangi edema sekeliling tumor intrakranial, namun tidak berefek langsung terhadap tumor. Dosis pembebanan dekasametason 12 mg. iv,  diikuti 4  mg. q.i.d. sering mengurangi perburukan klinis  yang  progresif  dalam  beberapa jam. Setelah  beberapa  hari pengobatan, dosis dikurangi bertahap untuk menekan  risiko efek samping yang tak diharapkan.

Tumor seller atau paraseller kadang-kadang  tampil dengan  insufisiensi steroid. Pada pasien  ini  perlindungan steroid merupakan sarat mutlak tindakan  anestetik atau operatif.

Tindakan Operatif

Kebanyakan pasien dengan tumor intrakranial  memerlukan satu atau lebih pendekatan bedah-saraf. Contohnya antara lain sebagai berikut:

Kraniotomi:  Flap  tulang dipotong  dan  dibuka  dengan melipat.

Burr hole: Untuk biopsi langsung atau stereotaktik.

Pendekatan Transsfenoid: Melalui sinus sfenoid  kefossa pituitari.

Pendekatan Transoral: Membuang arkus atlas, peg odontoid dan klivus memberikan jalan mencapai aspek anterior batang otak dan cord servikal atas. Jarang digunakan. Biasanya  untuk tumor letak depan seperti neurofibroma, khordoma.

Kraniektomi: Burr hole diikuti pengangkatan tulang  sekitarnya untuk memperluas bukaan, rutin digunakan untuk pendekatan pada fossa posterior.

Prosedur biopsi, pengangkatan tumor parsial/ dekompresi internal atau pengangkatan total tumor tergantung  asal dan  lokasi tumor. Tumor ganas primer yang  infiltratif mencegah pengangkatan total dan sering operasi  dilakukan terbatas untuk biopsi atau dekompresi tumor.  Prospek pengangkatan total membaik pada tumor jinak seperti meningioma  atau  kraniofaringioma; bila  banyak  tumor yang  terabaikan, atau bagian tumor  mengenai  struktur dalam, bisa berakibat rekurensi.

Radioterapi

Saat ini tindakan terhadap tumor intrakranial menggunakan salah satu dari cara berikut:

-    sinar-x megavoltase

-    sinar gama dari kobalt60

-    berkas elektron dari akselerator linear

-    partikel yang dipercepat dari siklotron, seperti  neutron, nuklei dari helium, proton

Sebagai  alternatif,  tumor  ditindak  dari  dalam  (brakhiterapi) dengan mengimplantasikan butir  radioaktif seperti ytrium90. Kontras  dengan metoda tua dengan 'terapi  sinar-x dalam', tehnik modern memberikan penetrasi jaringan lebih dalam dan mencegah kerusakan radiasi terhadap  permukaan kulit. Efek radioterapi tergantung dosis total,  biasanya hingga 6.000 rad, dan durasi pengobatan. Harus terdapat keseimbangan  terhadap risiko pada struktur normal  sekitar.  Umumnya, makin cepat sel membelah, makin  besar sensitivitasnya. Radioterapi terutama bernilai pada pengelolaan tumor ganas; astrositoma maligna, metastasis, medulloblastoma dan germinoma, namun juga berperan penting pada beberapa tumor jinak; adenoma pituitari, kraniofaringioma.  Karena beberapa tumor menyebar  melalui jalur CSS seperti medulloblastoma, iradiasi seluruh aksis  neural menekan risiko terjadinya  rekurensi  dalam selang waktu singkat.

Komplikasi  Radioterapi: Setelah  tindakan,  perburukan pasien bisa terjadi karena beberapa hal:

-      selama tindakan: peningkatan edema, reversible

-      setelah beberapa minggu/bulan: demielinasi

-      enam bulan-10 tahun: radionekrosis, irreversible (biasanya satu hingga dua tahun)

Komplikasi serupa mungkin mengenai cord spinal  setelah iradiasi tumor spinal.

Sensitiser  sel hipoksik: Saat radioterapi, bagian dari proses  destruktif adalah konversi oksigen ke ion  hidroksil. Adanya area hipoksik didalam jaringan tumor menambah  radioresistensi. Penggunaan sensitiser sel  hipoksik seperti misonidazol, bertujuan meningkatkan sensitivitas didalam regio ini. Manfaat zat ini masih  dalam pengamatan.

Khemoterapi

Manfaatnya belum jelas. Yang biasanya digunakan  adalah BCNU, CCNU, metil CCNU, prokarbazin, vinkristin dan metotreksat.

Obat khemoterapeutik ideal adalah membunuh sel tumor  secara selektif; namun respon sel tumor  berkaitan langsung  dengan  dosis. Tak dapat  dihindarkan,  dosis tinggi  menyebabkan  toksisitas  'bone  marrow'.  Dalam praktek,  kegagalan menimbulkan tanda depresi  'marrow'  (antara  lain leukopenia) menunjukkan dosis yang  tidak adekuat.

Efek samping merintangi pemakaian khemoterapi pada tumor  jinak atau 'derajat rendah'. Pada pasien  dengan tumor  ganas,  beberapa penelitian  menunjukkan  terapi tunggal atau kombinasi menghasilkan beberapa remisi tumor,  namun penelitian terkontrol  acak  memperlihatkan hasil  yang tak sesuai. Pada astrositoma maligna,  BCNU mungkin bermanfaat sedang. Pada medulloblastoma, terapi kombinasi CCNU dan vinkristin mungkin memperlambat  rekurensi.

Antibodi Monoklonal

Tehnik  produksi  antibodi monoklonal  memberi  harapan yang  lebih baik dalam mengelola  tumor  ganas,  walau pengangkutan  dan lokalisasinya masih  merupakan  masalah.  Antibodi monoklonal berperan sebagai karier,  yang membawa obat sitotoksik, toksin atau radionuklida langsung kedaerah tumor.

Komplikasi Penatalaksanaan

1. herniasi otak (sering fatal)

2. herniasi unkal

3. herniasi Foramen magnum

4. kerusakan neurologis permanen, progresif, dan amat besar

5. kehilangan kemampuan untuk berinteraksi atau berfungsi

6. efek samping medikasi, termasuk kemoterapi

7. efek samping penatalaksanan radiasi

8. rekurensi pertumbuhan tumor

L. Prognosis

Tergantung jenis tumor spesifik. Meskipun diobati, hanya sekitar 25% penderita kanker otak yang bertahan hidup setelah 2 tahun. 

Prognosis yang lebih baik ditemukan pada astrositoma dan oligodendroglioma, dimana kanker biasanya tidak kambuh dalam waktu 3-5 tahun setelah pengobatan. Sekitar 50% penderita meduloblastoma yang diobati bertahan hidup lebih dari 5 tahun. Pengobatan untuk kanker otak lebih efektif dilakukan pada: 

- penderita yang berusia dibawah 45 tahun 

- penderita astrositoma anaplastik 

- penderita yang sebagian atau hampir seluruh tumornya telah diangkat melalui pembedahan.

Tabel 4. Rata-rata lama bertahan hidup pada berbagai jenis tumor otak

Tumor type	Median survival
Glioblastoma multiforme	12 bulan (1.0 tahun)
Anaplastic astrocytoma	25 bulan (2.1 tahun)
Astrocytoma (low grade)	95 bulan (7.9 tahun)
Oligodendroglioma	74 bulan (6.2 tahun)
Mixed glioma	65 bulan (5.4 tahun)
Medulloblastoma	109 bulan (9.1 tahun)
Brain stem tumors	9 bulan (0.8 tahun)
Pineal region tumors	60 bulan (5.0 tahun)