ASPEK KLINIK KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

Kelenjar Tiroid.

1. Fisiologi.

Fungsi dari kelenjar tiroid adalah untuk mesintesis, menyimpan, dan mensekresi hormon tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Iodine di absorbsi dari traktus gastrointestinal dan terkumpul di sel acinar pada kel tiroid, kemudian teroksidasi dan berkombinasi dengan tirosin menjadi monoiodotirosin (MIT) dan diiodotirosin (DIT) di tiroglobulin. Keduanya dapat mengaktifkan hormon T3 dan T4, yang tersimpan di koloid klenjar tiroid. Pada saat tiroglobulin terhidrolisis maka T3 dan T4 tersekresi kedalam plasma dan langsung berikatan pada protein plasma.

Fungsi dari kel tiroid diatur dari mekanisme umpan balik yang melibatkan hipofisis dan hipotalamus, tirotropin releasing faktor (TRF) terbentuk di hipotalamus merangsang hipofisis untuk mensekresi tirotropin stimulating hormon (TSH), TSH dapat menstimulasi aktifitas adenilat siklase yang dapat meningkatkan produksi cAMP dan fungsi selular kel tiroid, tirotropin juga menstimulasi phosphoinositida dan bersama-sama cAMP menstimulasi pertumbuhan tiroid.

2. Evaluasi kelenjar tiroid.

Pada pasien yang mengalami pembesaran kelenjar tiroid (goiter), pemeriksaan kelenjar sangatlah penting dan dapat ditunjang dengan memilih tes fungsi tiroid yang optimal, seorang ahli bedah harus mengetahui metode yang sistematis untuk melakukan pemeriksaan, yang harus diperhatikan pada pemeriksaan adalah besar, konsistensi, penampang, perlengketan pada trakea dari kelenjar tiroid, serta melakukan palpasi pada KGB daerah servikal.

Serum T3, T4, TSH dapat diperiksa secara akurat dengan radioimmunoassay, T4 juga dapat diperiksa dengan metode competitive protein binding. Dengan tes sensitive TSH dapat digunakan untuk mengetahui keadaan pasien dengan hipertiroid atau hipotiroid, Pengukuran T3RU secara in vitro dapat secara langsung mengetahui konsentrasi dari tiroksin binding globulin di dalam serum.

Pengukuran serum T4 dan TSH menggunakan tes sensitive tinggi TSH merupakan cara terbaik dalam menentukan fungsi tiroid, pengukuran T3 biasanya di barengi dengan pemeriksaan T3RU untuk mengkoreksi pertukaran ikatan protein. Sebagai contoh pada pasien yang hamil atau sedang mengkonsumsi esterogen yang tinggi terdapat peningkatan T4 tetapi T3Runya menurun, jadi nilai tiroid indexnya normal (T4 x T3RU). Pengukuran kadar T3 dilakukan pada pasien dengan kecurigaan hipertiroidism.

3. Penyakit kelenjar tiroid.

3.1. Hipertiroid (Tirotoksikosis)

3.1.1. Diagnosa utama :

- BB menurun - kelemahan otot

- nafsu makan menurun - poliuri

- berkeringat - siklus menstruasi terganggu

- suhu tubuh meningkat - infertilitas

- gelisah - murmur

- gynecomastia - exophthalmus, berkunang-kunang

- iodine uptake, T3,T4, T3RU ↑ - TSH tidak ada

- T3 suppression test abnormal - goiter

Hipertiroid biasanya disebabkan oleh hipersekresi goiter (Graves disease) atau oleh multi nodular toxic goiter (Plummer’s disease). Amat jarang hipertiroidism disebabkan oleh akut tiroiditis, mengkonsumsi hormon tiroid, kehamilan , tumor hipofisis, struma ovarium, dan kelainan lainnya.

Gejala hipertiroid dapat di tegakan dengan peningkatan kadar hormon tiroid dalam darah. Manifestasi klinik dapat ditandai oleh periode eksaserbasi dan remisi. Pada pasien dapat dijumpai keadaan hipotiroid sebagai hasil dari pengobatan hipertiroid.

Grave’s disease adalah penyakit autoimmune, pada banyak kasus diagnosa dapat mudah di tegakkan hanya dilihat dari gejala yang timbul. Kebanyakan pada pasien dengan tirotoksikosis terdapat peningkatan kadar T3 danT4, dan panurunan kadar TSH. Tirotoksikosis dapat juga dijumpai kadar T4 yang normal sedangkan kadar T3 yang meningkat (T3 toksikosis).

Pada T4 pseudotoksikosis ditemukan kadar T4 yang tinggi sedangkan kadar T3 yang rendah, hal ini disebabkan gangguan perubahan T4 menjadi T3. tirotoksikosis dapat menyebabkan gangguan katabolisme yang progesif, kerusakan jantung, sehingga dapat menyebabkan kematian karena gagal jantung.

3.1.2. Temuan klinik.

3.1.2.1. Gejala dan tanda.

Pada penderita hipertiroidism dapat ditemukan gejala-gejala takikardia, gelisah, suhu tubuh meningkat, BB menurun, kelelahan, pandangan berkunang-kunang, dan muka yang memerah, kulit terasa hangat, berkeringat banyak.

Pada grave’s disease dapat ditemukan exophthalmus, pretibial mixedema, vitiligo. Biasanya tanda tersebut tidak terlihat pada single atau multinodular toxic goiter. Reflek achiles akan memanjang pada hipotiroid dan memendek pada hipertiroid.

Pada pasien dengan hipertiroid yang hebat biasanya dijumpai gejala hiperpireksia, takikardi, gagal jantung,eksitasi neuromuscular, delirium dan ikterik.

3.1.2.2. Pemeriksaan laboratorium.

Disini dilakukan pengukuran konsentrasi T3, T4, T3RU dan TSH RIA. Sejarah pengobatan pada pasien sangat penting untuk diketahui karena banyak obat dan campuran bahan organic lainnya yang dapat memberikan efek pada serangkaian tes fungsi tiroid.

Pada pemeriksaan lab penderita hipertiroid ringan terdapat kelainan yang sedikit, karena itu dapat menyulitkan dalam mendiagnosanya, pada keadaan ini ada 2 pemeriksaan yang dapat membantu yaitu T3 suppression test dan TRH test, pada T3 suppression test pasien dengan hipertiroid mengalami kegagalan dalam penekanan ambilan tiroid dari radioiodin pada waktu diberikan T3 exogen. Pada tes TRH, serum TSH tidak meningkat sebagai respon pemberian TSH pada pasien hipertiroid.

Pada hipertiroidism ditemukan juga keadaan rendahnya colesterol serum, limfositosis, dan biasanya hiperkalsemia, dan glukosuria.

3.1.2.3. Diagnosa banding.

Ansietas neurosis, gangguan jantung, anemia, penyakit saluran pencernaan, tuberculosis, myasthenia, kelainan muscular, sindroma menopause, pheocromositoma, primary ophthalmophaty sangatlah sulit dibadakan dengan penyakit hipertiroid, apalagi pada pasien dengan pembesaran kelenjar tiroid yang minimal, pasien dapat merasakan nyeri pada saat tiroid melepaskan hormon tiroid. Pada kondisi ini dapat sembuh dengan sendirinya atau dengan obat anti tiroid, pengobatan dengan tindakan bedah dan radio aktif iodine tidaklah diperlukan.

Ansietas neurosis merupakan gejala yang sulit dibedakan dengan hipertiroid. Pada ansietas biasanya fatique tidak hilang pada istirahat, telapak tangan berkeringat, denyut jantung pada waktu tidur normal, dan tes lab fungsi tiroid normal.

Jika pada pendeita hipertiroid fatique dapat hilang pada saat istirahat, telapak tangan hangat dan berkeringat, takikardia pada waktu tidur, dan tes fungsi tiroid abnormal.

Penyakit organic nontiroid juga sulit dibedakan dengan hipertiroidism, harus dibedakan secara garis besar dari kejadian-kejadian yang spesifik pada system organ yang terlibat, dan juga dengan tes fungsi tiroid.

Gejala-gejala seperti exophthalmus atau ophthalmoplegia harus diperiksa oleh ophthalmologic, USG, CT scan, MRI scan, dan pemeriksaan neurologis.

3.1.2.4. Terapi.

Hipertiroid dapat diterapi secara aktif dengan obat anti tiroid, radioaktif iodine, dan tiroidektomi. Terapi tergantung dari umur, keadaan umum, besarnya kelenjar, beratnya keadaan patologis, dan kemampuan pasien dalam melakukan perawatan yang optimal.

- Obat anti tiroid.

- Propylthiouracil (PTU) 300 – 1000mg/hari peroral

- Methimazol 30 – 100mg/hari peroral

Obat ini menginterfensi ikatan iodine dan mencegah penggabungannya dengan iodotirosin di dalam kelenjar tiroid. Salah satu keuntungan dari terapi ini dari pada dengan terapi radio iodine dan tiroidektomi adalah dapat mengobati tanpa harus merusak jaringan, dan jarang terjadi keadaan hipotiroidism setelah terapi.

Obat anti tiroid juga dapat digunakan sebagai terapi definitive atau sebagai terapi persiapan menuju operasi atau terapi radio aktif iodine. Hasil akhir yang diharapkan adalah membuat penderita sampai pada keadaan eutiroid state dan hilangnya gejala remisi. Pasien dengan kelenjar tiroid yang kecil mempunyai prognosis yang baik, gejala remisi yang memanjang sampai 18 bulan dari pengobatan dapat sembuh pada 30% dari pasien yang ada. Beberapa pasien dapat terjadi hipotiroidism karena terapi ini. Efek samping yang dapat terjadi adalah rashes, demam dan agranulositosis. Pengobatan harus dihentikan jika terjadi sakit tenggorokan dan demam.

- Radiologi Iodin (I131).

dapat digunakan secara aman pada pasien yang sudah diterapi sebelumnya dengan obat anti tiroid dan sudah pada keadaan eutiroid. Indikasi terapi ini adalah untuk orang-orang yang sudah berusia 40 tahun keatas yang mempunyai resiko pembedahan, dan pada pasien dengan recurrent hipertiroidism. Terapi ini lebih murah dibandingkan dengan terapi dengan pembedahan. Terapi ini tidak boleh dilakukan pada pasien dengan leukemia, kanker tiroid, kelainan congenital, tetapi dapat disarankan untuk terapi tumor jinak tiroid.

Pada pasien yang masih muda bahaya radiasi harus diperhatikan dan dapat menjadi keadaan hipotiroid. Anak-anak dan wanita hamil tidak boleh diterapi dengan radio iodine.

- Tindakan bedah.

-- Indikasi subtotal tiroidektomi.

Keuntungan dilakukan tiroidektomi adalah dapat sepat menghilangkan keluhan, dan menurunkan insiden terjadinya hipotiroidism yang bisa didapat oleh terapi radio iodine. Dilakukan tindakan subtotal tiroidektomi apa bila :

- pada kelenjar tiroid yang sudah membesar.

- Keganasan.

- Terapi untuk anak dan wanita hamil.

- Untuk pasien yang tidak dapat melakukan terapi jangka panjang.

-- Persiapan operasi.

Resiko dari tindakan tiroidektomi untuk toxic goiter menjadi tidak berarti,sejak ditemukan kombinasi praoperasi menggunakan kombinasi dari iodides dan obat anti tiroid. PTU atau obat anti tiroid lainnya dapat digunakan untuk menekan kadar hormon sehingga dalam keadaan eutiroid keadaan ini dipertahankan sampai dilakukannya operasi. 2-5 potassium iodide atau lugol’s iodine dapat diberikan 10-15 hari sebelum pembedahan yang di gabungkan dengan PTU untuk menurunkan vaskularisasi dari kelenjar tiroid,

thyroid storm atau krisis hipertiroid memerlukan penanganan yang segera pada kasus trauma dan tindakan bedah. Maka jika terjadi keadaan ini adalah ; mencegah keluarnya hormon tiroid dengan memberikan lugol iodine, atau ipodate sodium. Berikan juga obat penghambat β adrenergik (propanolol) untuk melawan keadaan yang diakibatkan oleh tirotoksikosis, atau menurunkan produksi hormon tiroid dan perubahan extratiroid T3 dan T4 dengan memberikan PTU. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah mengkoreksi tanda-tanda vital, dengan pemberian oksigen, sedatif, cairan IV, kortikosteroid, dan penghilang panas, tergantung dari gejala yang timbul. Reserpin dapat diberikan pada pasien yang mengalami kegelisahan yang hebat.

-- Subtotal tiroidektomi.

Terapi hipertiroid dengan tiroidektomi adalah menghilangkan gejala hipertiroid dan mengangkat goiter. Kelenjar tiroid yang diangkat 3-8 g tanpa mengangkat kelenjar paratiroid dan N. laryngeal.

Angka kematian dari prosedur ini amatlah rendah, kurang dari 0,1%. Subtotal tiroidektomi adalah cara teraman dan tercepat dalam mengkoreksi keadaan tirotoksikosis, frekuensi timbulnya kembali hipertiroidism dan hipotiroidism tergantung dari jumlah tiroid yang diambil. Pada pembedahan yang berhasil dan persiapan preoperasi yang baik, cidera pada nervus laryngeal dan kel paratiroid didapatkan kurang dari 2% kasus.

3.2 Manifestasi ocular pada penyakit Graves.

Patogenesis masalah ocular pada penyakit graves sampai saat ini masih belum jelas, komplikasi pada mata pada penyakit graves dapat timbul sebelum terjadinya disfungsi tiroid, atau sesudah pemberian terapi. Bagaimanapun manifestasi ocular dapat terjadi bersamaan dengan hipertiroidism. Penyembuhannya susah untuk dilakukan sebelum keadaan hiper / hipotiroidism terkontrol dengan baik.

Perubahan yang terjadi pada mata terjadi bervariasi dari tidak ada gejal sampai terjadi kebutaan. Pada kasus yang ringan dapat terjadi retraksi dari kelopak mata atas, dengan atau tanpa proptosis, ini hanyalah masalah kosmetik yang tidak memerlukan penanganan yang serius. Jika terjadi perubahan yang sedang sampai berat, dapat melibatkan otot bola mata, sampai saraf matapun terjadi gangguan. Pada beberapa kasus dapat ditemui chemosis, periorbital edema, conjungtivitis, keratitis, diplopia, ophthalmoplegia, dan penglihatan yang buruk. Konsultasi ke ahli mata sangat diperlukan.

Pengobatan pada kelainan ini adalah membuat pasien dalam keadaan eutiroid. Tanpa adanya peningkatan kadar TSH, lindungi mata dari cahaya dan debu dengan memakaikan kaca mata hitam dan pelindung mata lainnya, posisikan kepala lebih tinggi pada waktu tidur, dan gunakan diuretika (guanethidine eye drop) untuk menghilangkan edema yang terjadi. Jika exophthalmus terjadi secara progresif, lateral tarsorrhaphy, retrobulbar irradiation, atau tindakan pembedahan dapat dilakukan. Total tiroidektomi dapat juga direkomendasikan pada keadaan ini.

3.3. Nodulus & Goiter Tiroid.

- Tiroid nodulus.

Masalah yang dihadapi jika menemui pasien dengan tiroid nodular adalah apakah lesi tersebut simptomatik ataukah merupakan suatu tumor baik jinak ataupun ganas. Diagnosis bandingnya adalah goiter jinak, intrathyroideal cysts, tiroiditis, atau tumor jinak dan ganas. Umur, jenis kelamin, tempat tinggal, riwayat keluarga pasien harus jelas, riwayat terapi radiasi daerah leher juga harus ditanyakan karena pada bayi dan anak-anak kejadian ca tiroid insidennya tinggi yang terjadi sebagai akibat radiasi. Tiroid nodul ini lebih menyerupai ca pada pria dari pada wanita, dan pada usia muda dari pada usia tua.

Pemeriksaan perabaan tiroid harus dilakukan secara sistematis, untuk mengetahui apakah terdapat soliter atau multi nodular tiroid, soliter nodul lebih cenderung dapat menjadi keganasan dari pada multi noduler. Pada sebagian besar pasien suatu keganasan sulit untuk ditentukan tanpa dilakukan pemeriksaan mikroskopik, biopsy percutan yang dilakukan oleh ahli endokrin sitologi sangatlah membantu dalam menegakan diagnosa.

False positive jarang sekali dilaporkan, tetapi pada 20% hasil biopsy yang didiagnosa sebagai undetermined dan 5% yang terdiagnosa sebagai benigna ternyata adalah suatu keganasan (malignant). Jika hasil diagnosanya adalah inadekuat maka pemeriksaan harus diulang kembali. Needle biopsy tidak boleh dilakukan pada pasien yang mempunyai riwayat terkena radiasi pada leher, karena radiasi seringkali menimbulkan tumor yang multifokal. Jangan terlalu cepat percaya bila hasilnya negatif, jika ahli sitologi yang berpengalaman tidak ada maka pemeriksaan radio nuklir dan ultra sound sangatlah membantu.

Pemeriksaan radioiodin dapat digunakan untuk menentukan apakah lesinya single atau multiple, dan apakah aktif (hot or warm) atau tidak aktif (cold). Pada hot solitary tiroid nodul dapat menyebabkan hipertiroidsm tetapi jarang terjadi malignant, tetapi pada cold solitary tiroid nodul 20% dari kejadian yang ada dapat menjadi malignant dan harus diangkat.

Pada pasien bayi dan anak-anak yang menderita tiroid nodul karena terpapar radiasi pada daerah leher 40% dapat menjadi malignant, Ca tiroid terjadi hampir 50% pada anak yang menderita cold tiroid nodul, dan tiroidektomi di indikasikan pada pasien ini.

Prinsip-prinsip dasar untuk dilakukan pengangkatan nodular tiroid :

- curiga keganasan

- gejala yang berat

- hipertiroidism

- terjadi substernal ekstensi

- alasan kosmetik

pada solitary nodul tiroid yang terdiagnosa cold pada radioiodin, solid dengan ultrasound atau dicurigai sebagai keganasan maka biopsy sitologi tidak diperlukan lagi. Pengobatan nonoperasi diindikasikan pada pasien dengan multinoduler goiter dan hashimoto tiroiditis kecuali terdapat kecurigaan pada pasien yang rentan terkena radiasi dan pada pasien yang mempunyai riwayat keluarga yang pernah menderita medullary carcinoma.

- Simple atau Nontoxic goiter.

Simple goiter dapat tejadi karena factor psikologis, dapat terjadi pada saat pubertas, menstruasi, hamil, atau pada pasien yang tinggal pada daerah endemic (poor iodine), pada orang-orang yang sering terekspose dengan goiter food and drug juga dapat terjadi siple goiter. Goiter dapat terjadi karena congenital defek pada produksi hormon tiroid.

Ada beberapa asumsi bahwa nontoxic goiter timbul akibat kompensasi dari produksi hormon tiroid yang inadekuat, nontoxic diffuse goiter biasanya merespon administrasi hormon tiroid, jika tidak di obati maka dapat berubah menjadi multi nodular goiter dengan atau tidak bersifat racun (toxic) pada beberapa tahun kemudian.

Gejala yang timbul biasanya terdapatnya massa pada leher, dsypnea, dysphagia, atau gejala yang dapat menghalangi aliran balik vena. Pada diffuse goiter, tiroid membesar simetris, permukaannya halus. Banyak pasien sudah menjadi multinodular gland baru berkeinginan untuk berobat.

T4, T3, T3RU dan TSH biasanya dalam jumlah yang normal, sedangkan radioiodin uptake meningkat, tindakan bedah di indikasikan bila terjadi tekanan yang berlebihan pada daerah sekitar karena pembesaran tiroid, pemeriksaan biopsy sangat dianjurkan untuk mengetahui terjadi atau tidaknya keganasan.

3.4. Penyakit inflamasi Tiroid.

3.4.1. Acute Suppurative thyroiditis.

Jarang sekali terjadi, mempunyai gejala sakit leher sebagian dengan onset yang tiba-tiba, diikuti dengan disfagia, demam, menggigil, dan biasanya diikuti dengan ISPA yang diterapi dengan drainase, mikro organisme yang sering ditemukan adalah streptococcus, staphylococcus, pneumococcus, coliform.

3.4.2. Subacute Thyroiditis.

Merupakan noninfection disorder, ditandai dengan pembengkakan tiroid, sakit pada kepala dan dada, demam, lemas, malaise, hilangnya BB, pada beberapa pasien tidak ada nyeri. Harus dibedakan dengan graves disease. Pada subakut tiroiditis LED dan serum gamma globulin meningkat. Radioiodin uptake sangat rendah dan bisa tidak ada, dengan peningkatan kadar hormon tiroid. Nyeri biasanya hilang sendiri, aspirin dan kortikosteroid diberikan tergantung pada keluhan.

3.4.3. Hashimoto’s thyroiditis.

Merupakan jenis tiroiditis yang paling sering terjadi, biasanya ditandai dengan pembesaran tiroid tidak atau dengan nyeri dan nyeri lepas. Pada umunya lebih sering terjadi pada wanita dan terkadang menyebabkan disfagia.

Tiroiditis hashimoto dipercaya sebagai penyakit autoimun, pada beberapa pasien sensitive terhadap jaringan tiroidnya sendiri dan antibody antitiroidnya, titer serum antimikrosomal, antitiroglobulin antibody yang tinggi sangat membantu dalam menentukan diagnosa. Diberikan hormon tiroid dengan dosis yang rendah sebagai terapi, operasi diindikasikan pada keadaan dimana terjadi penekanan organ Karena pembesaran yang terjadi, curiga malignancy, dan untuk alasan kosmetik. Untuk pasien dengan choking symptoms pembedahan pada ismus dapat memberikan rasa lega.

Jika tiroid membesar tidak simetris dan gagal untuk mengecil pada pemberian hormon tiroid eksogen, atau mengandung nodul discrete , maka tiroidektomi dapat di rekomendasika, needle biopsy dapat juga membantu dalam menegakan diagnosa.

3.4.4. Kiedel’s thyroiditis.

Kondisi yang jarang sekali terjadi, tiroid mengeras seprti kayu dengan fibrosis, dan inflamasi yang kronik di dalam dan disekitar kelenjar. Proses inflamasi menginfiltrasi otot dan menyebabkan gejala kompresi pada trachea, hipotiroidism biasanya timbul dan tindakan bedah diperlukan untuk mengurangi obstruksi pada trachea atau esophagus.

3.5. Tumor jinak tiroid.

Tumor jinak tiroid adalah adenomas, involutionary nodules, cysts atau localized tiroiditis. Hampir semua adenomas adalah type follicular. Adenomas biasanya solitary dan encapsulated. Alasan utama dilakukannya pengangkatan jika dicurigai malignancy, over aktifitas fungsional dari produksi hipertiroid dan alasan kosmetik.

3.6. Tumor ganas tiroid.

3.6.1. Papillary adenokarsinoma.

Papillary adenokarsinoma terjadi 85% dari seluruh Ca tiroid, tumor ini timbul pada awal masa remaja sebagai solitary nodul, kemudian menyebar melalui kelenjar limfa dari kelenjar tiroid menuju ke subscapular dan periscapular limfonodulus, 80% anak-anak dan 20% orang dewasa didapat pembesaran limfonodulus.

Tumor dapat bermetatase secara mikroskopik ke paru dan tulang, psammoma bodies tampak pada 60% kasus, mixed papillary-follicular atau papillary, follicular karsinoma terkadang ditemukan. Tumor ini tumbuh karena stimulasi dari TSH.

3.6.2. Follicular adenokarsinoma.

Follicular adenokarsinoma terjadi 10% dari seluruh Ca tiroid, timbul lebih lebih lama dari papillary form, pada palpasi teraba masa yang elastik, kenyal, dan lembut. terdapat dalam bentuk encapsulated yang mengandung koloid. Secara mikroskopik follicular karsinoma susah dibedakan dengan jaringan tiroid. Kapsul dan vaskularisasi invasi dapat digunakan untuk membedakan follicular adenoma dengan follicular karsinoma. Meskipun dapat menyabar melalui kelenjar limfa, tetapi cenderung menyebar lebih hebat melalui darah dapat menyebar ke paru, hati, dan tulang. Metastase ke tulang dapat timbul 10-20 tahun setelah lesi primer terjadi. Tumor ini mempunyai prognosis yang buruk sama dengan papillary form.

3.6.3. Medullary karsinoma.

Medullary karsinoma mempunyai angka kejadian 2-5% dari Ca tiroid. Mengandung amiloid, solid, dan keras. Dapat mensekresi kalsitonin. riwayat medullary karsinoma pada keluarga dengan pheochromocytoma bilateral dan hiperparatiroid dikenal dengan Sipple sindrom atau type II multiple endokrin adenomatosus. Pada sipple sindrom, hiperplasi parafollicular cell dan medullary cancer yang kecil daqpat di diagnosa dengan menemukan serum kalsitonin setelah distimulasi dengan pentagastrin dan kalsium.

3.6.4. Undifferentiated Karsinoma.

Tumor yang dapat cepat tumbuh ini sering terjadi pada wanita dengan usia muda dan angka kejadiannya 3% dari semua Ca tiroid. Lesi ini terjadi dari papillary atau follicular neoplasm. Mempunyai sifat solid, sepat membesar, keras, masa yang difus irregular melibatkan kelenjar dan menginfasi trachea, otot, dan neurovaskular. dapat menyebabkan laringeal atau esophageal obstruksi.

Pada pemeriksaan mikroskopik terdapat 3 jenis sel yang khas yaitu; giant cell, spindle cell, dan small cell. Mitosis sering terjadi pada metastase di paru-paru dan cervical lymphadenopathy, dapat timbul kembali pasca operasi. Terapi eksternal radiasi dan kemoterapi bisa dijadikan terapi palliatif pada beberapa pasien, radioiodin tidak effektif untuk dijadikan terapi, prognosisnya buruk.

3.7. Terapi.

Terapi pada ca differentiated tiroid adalah pengangkatan melalui tindakan operasi, untuk papillary ca total lobektomy, atau total lobektomi dengan isthmectomy, dan total tiroidektomi dapat dilakukan. Subtotal tiroidektomi dijadikan kontraindikasi karena dapat rekurent sedangkan angka kehidupan menurun. Total tiroidektomi disarankan pada papillary form (≥ 1,5cm), follicular dan medullary ca.

Pada tumor yang sudah bermetastase dapat diterapi dengan iodine 131 setelah dilakukan tiroidektomi atau trioid ablasi dengan radioaktif, untuk follow up dapat dilakukan pemeriksaan kadar tiroglobulin. Untuk mencegah terjadinya residu tumor maka total tiroidektomi pada undifferentiated ca, malignant lhympoma, atau sarcoma tumor harus di eksisi komplit dan diberikan terapi tambahan dengan radioterapi dan kemoterapi.

Doxorubin (adriamicin), vincristin, cloramburasil merupakan obat yang efektiv, ca ginjal, payudara, paru, biasanya dapat bermetastase ke tiroid, tetapi jarang terjadi bentuk solitary nodule.

Kelenjar Paratiroid.

1. Embriologi dan anatomi.

Kelenjar paratiroid tumbuh di dalam endoderm kantong faring ketiga dan keempat, kelenjar paratiroid yang berasal dari kentong faring keempat cenderung untuk bersatu dengan kutub atas kelenjar tiroid yang membentuk kelenjar paratiroid atas. Kelenjar yang berasal dari kantong faring ketiga merupakan kelenjar paratiroid pada kutub bawah tiroid, dan posisinya dapat bervariasi,

Kelenjar paratiroid dapat berkedudukan pada posterolateral kutub bawahkelenjar tiroid, atau didalam timus, dan di mediastinum, terkadang terdapat didalam kelenjar tiroid. Biasanya terdapat dua buah kelenjar pada setiap sisi, meskipua jumlah kelenjar yang lebih banyak ditemukan pada 15% populasi. Kelenjar paratiroid berwarna kuning kecoklatan berbentuk seperti lidah dan polipoid, ukurannya kurang lebih 2x3x7mm. Berat total dari empat buah kelenjar adalah 150mg.

Kelenjar berkapsul ini disuplai darah dari percabangan a. tiroid inferior, dan dapat juga diperdarahi oleh a.tiroid supeior.

2. Fisiologi.

Paratiroid hormon (PTH), vit D, dan calcitonia memegang peranan penting dalam metabolisme kalsium dan fosfat di tulang, ginjal, dan usus. Kadar PTH dikendalikan oleh kadar kalsium dalam plasma, PTH bersama kalsitonin berfungsi memodulasi fluktuasi kalsium dalam plasma. Jika kadar kalsium rendah didalam plasma maka kelenjar paratiroid akan mensekresi PTH dan sel parafollicular tiroid akan menurunkan kadar kalsitonin untuk meningkatkan resorpsi kalsium dari tulang dan ginjal.

3. Pengetahuan umum.

Hiperparatiroidism ditandai dengan peningkatan sekresi PTH dari single paratiroid adenoma, multiple adenomas, hiperplasia, atau carsinoma. Primary hiperparatiroidism dapat ditemukan 0,1-0,3% dari seluruh kejadian, hiperparatiroidism dapat menyebabkan hiperkalsemia, biasanya timbul pada masa pubertas dan terjadi 2-3 kali lebih sering pada wanita dari pada pria. Over produksi hormon paratiroid mengakibatkan mobilisasi kalsium dari tulang dan menghambat reabsorpsi phospate di ginjal, akibatnya terjadi hiperkalsemia dan hipophospatemia, hal ini menyababkan osteoporosis. Osteititis fibrosa cystica dapat timbul sebagai timbul dari hiperparatiroidism.

Diagnosa hiperparatiroidism dapat ditandai dengan nefrolitiasis, nefrocalsinosis, penyakit tulang, ulkus peptikum, pankreatitis, hipertensi, gout,dan pseudo gout. Hiperparatiroidism juga menyebabkan multiple endokrin adenomatous (MEN) dikenal sebagai Werner sindrom. Dahulu dapat di karakteristikan sebagai tumor paratiroid, tumor hipofisis, zolinger-ellisen syndrom, adenocortical tumor, dan insulinoma.

Ca paratiroid jarang terjadi dan sering tidak bisa didiagnosa arsitekturalnya secara sitologi, penemuan histology dapat diidentifikasikan sebagai tumor jinak paratiroid.

4. Temuan klinik.

4.1. Gejala dan tanda

30 tahun yang lalu diagnosa ditegakan bila terdapat keluhan sakit tulang dan deformitas (osteititis fibrosa cystica) sekarang dapat diketahui ternyata dapat berefek juga pada ginjal seperti nefrolitiasis, nefrokalsinosis. Pada 20-30 pasien yang terdetaksi pada pemeriksaan rutin ternyata tidak menimbulkan keluhan yang berarti (asimptomatik).

Setelah dilakukan tindakan bedah didapat keadaan sampai kecurigaan kegawatan dengan gejala seperti muscle fatigability, lemah, konstipasi, polydipsi, polyuri, nyeri pada sendi dan tulang. Hiperparatiroidism harus dicurigai harus dicurigai pada semua pasien hiperkalsemia, apalagi dengan nefrolitiasis, nefroklsinosi, hipertensi, peptic ulcer, pankreatitis dan gout.

4.2. Laboratorium.

Hiperparatiroidism dan ca ditemukan 80% dari seluruh kasus hiperkalsemia, riwayat penyakit harus didokumentasikan, 1. durasi dan gejal hiperkalsemia. 2. gejala yang dicurigai malignancy. 3. kondisi yang diasosiasikan dengan hiperparatiroidism seperti renal kolik, peptic ulcers. Pankreatitis, hipertensi dan gout. 4. kemungkinan kelebihan konsumsi susu, penggunaan antasid, baking soda atau vitamin.

Tes yang penting untuk dilakukan adalah tes evaluasi hiperkalsemia. Serum kalsium, phospate, chloride, protein, alkaline phospatase, creatinin, kalsium urin, hematokrit darah, ph darah, magnesium serum, LED.

Jika tedapat kadar kalsium yang tinggi dan kadar phospate yang rendah dalam darah maka perlu dicurigai hiperparatiroidism, tetapi pada separuh pasien hiperparatiroidism dapat dijumpai kadar phospate yang normal. Pada hiperparatiroidism terdapat juga kadar hormon paratiroid yang tinggi, determinasi serum PTH diindikasikan pada pasien dengan hiperkalsemia dan pada pasien yang dijadwalkan untuk dilakukan paratiroidektomi.

Pasien dengan hiperparatiroidism dan fungsi ginjal yang normal didapati hiperphospaturia oleh karena rendahnya tubular resorpsi phospate (TRP):

TRP % = 100 x ( 1- (urinary p x serum creatinin / urinary creatinin x serum p )).

Pada tes ini dapat dihitung apabila fungsi ginjal normal. Pada diet phospate yang tinggi (3g perhari selama 3 hari) terdapat TRP yang rendah dbawah 70% pada pasien hiperparatiroidism.

PTH berkerja pada tubulus kontortus proksimal dari ginjal untuk menurunkan kadar bikarbonat, dan meningkatkan resorpsi dari Cl dan dapat terjadi mild hypercloremc renal tubuler acidosis.

Pada pemeriksaan roentgenogram pada tulang didapatkan gambaran “punched out” bone lession . dan diaognosa dari myeloma dapat di lakukan pemeriksaan sumsum tulang,

Hidrokortison suppression tes (150mg hidrokortiso per hari selama 10 hari) dapat meningkatkan kadar kalsium serum pada kasus-kasus sarcoidosis, dan vitt D intoksikasi dan pada pasien dengan carsinoma dan multiple myeloma tetapi jarang pada pasien hiperparatiroidism. Hidrokortison suprression tes dapat digunakan sebagai terapi krisis kalsium pada kelainan tersebut.

Serum alkaline phospate meningkat pada 15% pasien dengan primary hiperparatiroidism, dan dapat menurun pada pasien pagget’s disease dan kanker. Pemeriksaan kalsium pada urin 24 jam dapat digunakan untuk menegakan diagnosa hiperkalsemia pada pasien yang didapati hipokalsiuria.

4.3. Radiologi.

Pada eksaminasi Radiografi pada tulang menunjukan gambaran osteopenia. Tetapi perubahan itu hanya didapati pada 10% penderita hiperparatiroidism. Gambaran osteotitis fibrosa cystica jarang terlihat pada penderita hiperparatiroidism kecuali dengan kadar alkaline fosfatase serum yang meninggi. hiperparatiroidism primer dan sekunder mengakibatkan subperiosteal resorpsi pada phalanges dan kista tulang. Pada pasien yang mengalami peninggian kadar alkaline fosfatase serum tanpa adanya subperiosteal resorpsi maka patut dicurigai sebagai penyakit paget dan keganasan.

4.4. Diagnosa banding.

Perbandingan hiperparatiroidism primer dengan ektopik hiperparatiroid dan ca nonparatiroid sulit untuk dibedakan. Terdapat tumor-tumor yang dapat menyebabkan ektopik hiperparatiroidism seperti squamosa cell carsinoma dari paru, hipernefroma, ca vesika urinaria, hepatoma, ca ovarium, ca parotis, ca colon.

Semua itu dapat memberikan gejala anemia, peningkatan serum kalsium sampai 14mg/dl, dan menurunnya kadar alkaline fosfatase tanpa terjadi osteotitis fibrosa cystica hal inilah yang meyakinkan sebagai ektopik hiperparatiroidism.

4.5. Penilaian kemungkinan pasien hiperparatiroidism dengan kadar kalsium yang normal..

Gagal ginjal, hipoalbuminemia, pankreatitis, defisiensi vit D dan Mg, terganggunya intake fosfat, dapat menyababkan kadar kalsium serum normal pada pasien hiperparatiroidism,. Serum harus diperiksa pada saat pengambilan samplenya dan pada hari itu juga, karena kadar kalsium akan menurun pada saat dilakukan pendinginan.

Ada 3 hal yang mendasari terjadinya hiperkalsiuria dan nefrolitiasis yaitu :

1. meningkatnya absorpsi kalsium di saluran pencernaan.

2. terjadi kebocoran kalsium pada ginjal.

3. hiperparatiroidism primer.

Pasien yang terdapat peningkatan absorpsi kalsium pada saluran pencernaan maka akan dijumpai kadar PTH serum yang rendah, pasien dengan hiperkalsiuria terjadi bila terdapat kebocoran/kerusakan dari tubulus ginjal dan dapat ditemukan kadar PTH serum yang meningkat.

Phosphate derivation test : dapat digunakan uantuk membedakan normokalsemia hiperparatiroidism dengan idiopatik hiperkalsiuria. Dalam 3 hari pasien diberikan :

1. Diet normal kalori dan kalsium, dan berikan fosfat tidak boleh kurang dari

350mg.

2. Berikan aluminum hydroxide gel 60ml 4x perhari. Kalsium, fosfat, dan protein level akan dapat ditentukan pada hari keempat, dimulai pada hari pertama pemberian jika didapat kadar kalsium yang normal maka kemungkinan pasien tersebut hiperparatiroidism.

5. Terapi.

Terapi yang paling baik pada pasien hiperparatiroidism adalah operasi. operasi dapat dilakukan pada pasien hiperparatiroidism asimptomatik ataupun simptomatik kecuali pada keadaan dikontraindikasikan untuk dilakukan tindakan operasi.

5.1. Krisis hiperkalsemia.

Terapi pada krisis hiperkalsemia dan sindrom akut adalah hidrasi dan mengkoreksi keadaan hipokalemia dan hiponatremia. Pada saat pasien sedang dilakukan hidrasi dapat dilakukan terapi terhadap gejala lain yang timbul. Susu dan alkaline, esterogen, tiazid, vit A dan D harus segera diberikan secara berulang.

Furosemid dapat membantu meningkatkan pembuangan kalsium pada pasien rehidrasi, glukokortikoid sangat effektif dalam mengatasi intoksikasi vit D.

Pada pasien dengan krisis hiperkalsemia, setelah diagnosis hiperparatiroidism dapat ditegakan maka eksplorasi servikal dan paratiroidektomi harus dilakukan, cara ini dapat secara cepat menstabilkan serum kalsium.

5.2. Lokalisasi.

Preoperasi lokalisasi paratiroid tumor dapat diketahui pada 75% pasien yang melakukan USG, CT-scan, dan thallium subtraction test. Penentuan lokalisasi ini sangat membantu, apalagi pada pasien yang pernah mengalami kegagalan operasi sebelumnya. Ahli bedah yang berpengalaman dapat menemukan tumor pada 95% pasien tanpa melakukan preoperasi tes.

Selektif vena kateterisasi dengan hormon paratroid immunoassay juga dapat digunakan untuk lokalisasi tumor pada pasien yang pernah mengalami kegagalan operasi, digital substraksi angiografi dapat digunakan untuk mapping pembuluh vena, arteriography jarang digunakan lagi.

5.3. Operasi.

Operasi tiroidektomi dilakukan pada 80% kasus hiperparatiroidism, tumor paratiroid dapat ditemukan menempel pada kapsul tiroid pada bagian posterior, paratiroid tumor sering kali menutupi n. laryngeal, tumor ini juga menutupi kutub superior kelenjar tiroid, pembuluh darah besar didaerah leher, timus, dan kelenjar tiroid, bahkan dapat mencapai mediastinum. Jika ditemukan adenoma paratiroid maka perlu dilakukan frozen section, jangan mengangkat kelenjar yang masih sehat karena masih diperlukan untuk mengatur keseimbangan fungsi normal tubuh, tetapi jika ditemukan adenoma pada seluruh kelenjar maka terpaksa harus diangkat seluruhnya.

Recurrent hiperparatiroidism dapat terjadi pada 5% pasien yang telah dilakukan pengangkatan kelenjar paratiroid pada salah satu sisinya, jadi tidak ada jaminan bahwa hiperparatiroidism tidak akan terjadi lagi setelah dilakukan operasi, pada pasien dengan multiple endocrine adenopathy dan familial hiperparatiroidism maka kemungkinan terjadinya rekurent akan lebih besar. Total paratiroidektomi dengan transplantasi sering disarankan oleh beberapa ahli bedah pada pasien dengan multiple endocrine adenopathy atau familial hiperparatiroidism. Disarankan untuk dilakukan subtotal paratiroidektomi dengan meninggalkan jaringan paratiroid yang masih sehat kurang lebih 50mg dari pada dilakukan transplantasi yang hasilnya juga belum tentu berfungsi secara efektif.

Eksplorasi mediastinum dengan sternal split dibutuhkan pada 1-2% kasus dan direkomendasikan pada pasien dengan kadar serum kalsium diantara 13,5mg/dL. Jika cervical eksplorasi perlu dilakukan dengan alasan curiga adanya tumor di mediastinum maka setelah operasi pasien disarankan untuk kembali 6-8 minggu kedepan untuk dilakukan eksplorasi mediastinum .

5.4. Perawatan post operasi.

Konsentrasi serum kalsium akan menurun sampai ke keadaan normal pada 24-48 jam setelah dilakukan pengangkatan paratiroid adenoma, atau kelenjar yang hiperplasi. Pasien dengan tulang yang keropos (Hungry bones),