LAPORAN KASUS SISTEMIK LUPUS ERITEMATOSUS

STATUS PASIEN

IDENTIFIKASI PASIEN

Nama lengkap : Ny. L (inisial)
Umur : 39 tahun
Status perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Campang Raya Tanjung Karang Timur, Bandar
Lampung
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Palembang
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Masuk RSAM : Jumat 25 Oktober 2008 pukul 21.28 WIB

ANAMNESIS
Diambil dari : Auto anamesis dan alloanamnesis Tanggal : 27 Oktober 2008
jam : 10.35 wib

Keluhan Utama : Mata dan muka terasa panas dan gatal sejak 3 hari yang lalu
Keluhan Tambahan : Nyeri seperti terbakar pada bibir dan mulut, timbul bintik-
bintik merah pada muka dan badan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSAM dengan keluhan mata dan muka terasa panas dan gatal yang disertai dengan nyeri pada bibir dan mulut, timbul bintik-bintik merah pada muka dan badan. Kulit muka kemerahan sudah dirasakan pasien sejak + 3 tahun yang lalu. Awalnya kemerahan pada kulit hanya berupa titik-titik saja dan tidak terlalu banyak tetapi semakin lama semakin banyak dan semakin besar. Mata dan muka terasa panas dan gatal dirasakan sudah lama kira-kira 2 tahun yang lalu hilang timbul dan semakin parah saat 3 hari yang lalu. Keluhan panas dan gatal tersebut semakin jelas apabila terkena matahari, oleh sebab itulah pasien akhir-akhir ini jarang keluar rumah pada siang hari. Selain itu juga bintik-bintik merah ini timbul di daerah badan dan punggung tetapi daerah tangan dan kaki tidak terdapat bintik-bintik merah. Sebelum terdapat gejala demikian pasien mengaku pernah bekerja di pabrik pengolahan udang selama 7 tahun sejak tahun 1998. Saat bekerja di pabrik tersebut pasein mengaku sering gatal-gatal dan panas pada wajah, oleh sebab itulah pasien berhenti bekerja. Setelah berhenti bekerja bintik-bintik merah pada wajah baru timbul. Satu bulan yang lalu pasien pernah mengunjungi dokter untuk berobat di klinik dekat rumahnya. Oleh dokter setempat pasien diberikan obat salep dan tablet tetapi pasien lupa nama obatnya. Saat pagi hari pasien sulit membuka matanya karena mata pasien banyak terdapat kotoran atau belek. Selain itu juga mulut pasien semakin lama semakin panas dan pecah-pecah dan terkadang mengeluarkan darah. Sendi kaki dan tangan pun terasa nyeri terutama karena sangat menggangu dalam aktivitasnya sehari-hari. Karena keluhan tersebutlah pasien dibawa ke IGD RSAM untuk mendapatkan penanganan medis lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pernah memiliki riwayat alergi terhadap perhiasan.
Pasien menyangkal pernah memiliki penyakit DM dan Hipertensi serta penyakit seperti ini sebelumnya

( - )
Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal /Sal. Kemih
( - ) Cacar Air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat
( - ) Batuk Rejan (√ ) Tifus Abdominalis ( - ) W a s i r
( - ) Campak ( - ) Skirofula ( - ) Diabetes
( - ) Influenza ( - ) Sifilis (√ ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) T u m o r
( - ) Kholera ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pemb. Darah
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni
( - ) Pleuritis (√ ) Gastritis
( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu lain-lain : ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga :
Hubungan Umur
(th) Jenis
Kelamin Keadaan kesehatan Penyebab
Meninggal
Kakek Meninggal Tidak tahu
Nenek Meninggal Tidak tahu
Ayah 59 Sehat -
Ibu 55 Sehat -
Saudara 22 Laki-laki - -
Anak-Anak 15 Perempuan Sehat -

Adakah Kerabat yang Menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - √
Asma - √
Tuberkulosa - √
Artritis √ - Ayah
Rematisme - √
Hipertensi - √
Jantung - √
Ginjal - √
Lambung √ - Saudara laki-laki

ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain

Kepala
( - ) Trauma (√ ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
(√ ) Nyeri (√) Konjungtiva anemis
(√ ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Tinitus
( - ) Sekret ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis



Mulut
(√ ) Bibir nyeri terbakar ( - ) Lidah nyeri
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput (√ ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Jantung / Paru-Paru
( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak nafas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe (√ ) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)
( - ) Rasa kembung ( - ) Perut membesar
(√ ) Mual ( - ) Wasir
( - ) Muntah ( - ) Mencret
( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berdarah
( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Nyeri perut, kolik ( - ) Tinja berwarna ter
( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin
( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguri ( - ) Kolik
( - ) Poliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit prostat

Katamenis
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan
( - ) Lain-lain

Haid
(√ ) Haid terakhir 15 Oktober 2008 (√ ) Jumlahnya sedikit dan lamanya 3-5 hari ( - ) Menarche
(√ ) Tidak teratur ( - ) Nyeri ( - ) Gejala klimakterium
( - ) Gangguan haid ( - ) Pasca menopause

Saraf dan Otot
( - ) Anestesi ( - ) Sukar menggigit
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo/hiper-estesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (tick)
( - ) Amnesis ( - ) Pusing (Vertigo)
( - ) Lain-lain (Neuropati) ( - ) Gangguan bicara (disartri)

Ekstremitas
( ¬- ) Bengkak ( - ) Deformitas
(√ ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg) : 48
Berat badan sekarang (kg) : Tidak tahu dengan pasti

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ( )
Turun (√)
Naik ( )



RIWAYAT HIDUP

Tempat lahir : ( ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter (√) Bidan ( ) Dukun ( )Lain-lain

Riwayat Imunisasi (pasien tidak tahu)
( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekwensi /hari : 1-2x sehari
Jumlah /hari : Tidak habis satu piring saat makan sehari
Variasi /hari : Sama saja
Nafsu makan : Berkurang

Pendidikan
( ) SD (√) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Ya
Pekerjaan : Ya
Keluarga : Ya
Lain-lain : -

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum :
Tinggi badan : 155 cm
Berat Badan : 43 kg
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 96 x/ menit
Suhu : 36,3 C
Pernapasan : 24x / menit
Keadaan gizi : Kurang
Kesadaran : Kompos mentis
Sianosis : Tidak ada
Edema umum : Tidak ada
Habitus : Astenikus
Cara berjalan : Normal
Mobilitas : Pasif
Umur taksiran pemeriksa : 35 tahun

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku wajar, alam perasan biasa dan proses fikir wajar

Kulit
Warna : Sawo matang
Jaringan parut : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Jarang
Suhu Raba : Hangat
Keringat : Tidak ditemukan keringat setempat atau umum
Lapisan lemak : Sedikit
Efloresensi : Makula eritema ukuran miliar - lentikular
Pigmentasi : Tidak ada
Pembuluh darah : Normal
Lembab/ Kering : Kering
Turgor : Normal
Ikterus : Tidak ada
Edema : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening
Submandibula : Tidak teraba
Supra klavikula : Tidak teraba
Lipat paha : Tidak teraba
Leher : Tidak teraba
Ketiak : Tidak teraba

Kepala
Ekspresi wajah : Normal, wajar
Rambut : Rontok, mudah di cabut
Simetris muka : Simetris

Mata
Exopthalmus : Tidak
Kelopak : Tidak ada kelainan
Konjungtiva : Injeksi konjungtiva, terdapat sekret
Sklera : Anikterik
Lapang penglihatan : Normal
Devatio konjungtiva : Tidak
Enopthalmus : Tidak
Lensa : Jernih
Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Gerak mata : Normal segala arah
Tekanan bola mata : N / palpasi
Nistagmus : Tidak

Leher
Tekanan JVP : 5-2cm H20
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
Kelenjar Limfe : Tidak teraba

Dada
Bentuk : Simetris
Pembuluh darah : Normal
Kulit : Makula eritema ukuran terkecil diameter 0,5 cm dan
terbesar 2 cm

Paru-Paru Depan Belakang
Inspeksi Kiri : Hemithoraks dekstra = sinistra baik statis maupun dinamis
Palpasi kiri : Fremitus vokal dan taktil hemithoraks dekstra = sinistra
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler normal (+), ronki (-), wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba pulsasi
Perkusi : Batas jantung kanan : Linea Parastrernal dekstra ICS lV
Batas jantung kiri : Linea Midclavicula sinistra ICS V
Batas atas : Linea Parasternal sinistra ICS lll
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler murni, gallop (-), murmur (-) frekuensi
denyut jantung 96x / menit

Pembuluh Darah
Arteri temporalis : Teraba
Arteri karotis : Teraba
Arteri brakhialis : Teraba
Arteri radialis : Teraba
Arteri femoralis : Teraba
Arteri poplitea : Teraba
Arteri tibialis : Teraba

Perut
Inspeksi : Simetris, datar, terdapat makula eritema dengan ukran terkecil
diameter 0,5 cm dan terbesar 3 cm

Palpasi : Dinding perut : Tidak tegang, nyeri tekan (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-)

Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Nyeri ketok (-)
Shifting dullness (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Nyeri statis dan dinamis Nyeri statis dan dinamis
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5

Tungkai dan kaki
Luka : Tidak
Varises : Tidak
Otot (tonus, massa) : Normotonus, eutrofi
Sendi : Nyeri statis dan dinamis
Gerakan : Aktif
Kekuatan : 5
Edema : Tidak

Hasil laboratorium (27 Oktober 2008)
Hb : 4,6 gr/dl ( N : 12 – 16 gr/dl )
LED : 62 mm/jam ( N : 0 – 20 mm/jam )
Leukosit : 2400 /ul ( N : 4500 – 10.700/ul )
Diff. Count : 0/0/0/58/33/9
Trombosit : -

Urin Lengkap
Warna : Kuning ( N : Kuning )
Kejernihan : Jernih ( Jernih )
Berat Jenis : 1,010 ( N : 1,005 – 1,030 )
pH : 6 ( N : 5 – 8 )
Leukosit : - ( N : negatif )
Nitrit : - ( N : negatif )
Protein : 500 mg/dl ( N : negatif / < 30 mg /dl)
Glukosa : - ( N : negatif / < 30 mg /dl)
Keton : - ( N : negatif / < 30 mg /dl)
Urobilinogen : - ( N : negatif / < 30 mg /dl)
Bilirubin : - ( N : negatif / < 30 mg /dl)
Darah samar : - ( N : < 10 ery / ul )
Sedimen Leukosit : 2 – 3
Eritrosit : 0
Epitel : +
Bakteri : -
Kristal : -
Silinder : -

Kimia Darah
SGOT : 70 U/L ( N : 6 – 30 U/L)
SGPT : 18 U/L ( N : 6 – 30 U/L)
Ureum : 70 mg/dl ( N : 10 – 40 mg/dl )
Kreatinin : 1,4 mg/dl ( N : 0,7 – 1,3 mg/dl )
GDS : 104 mg/dl ( N : 70 – 200 mg/dl)

RINGKASAN

Pasien wanita umur 39 tahun mengeluhkan mata dan muka terasa panas dan gatal yang disertai dengan nyeri pada bibir dan mulut, timbul bintik-bintik merah pada muka dan badan. Keluhan panas dan gatal tersebut semakin jelas apabila terkena matahari. Terdapat kotoran pada mata terutama pada pagi hari. Selain itu juga mulut panas dan pecah-pecah dan terkadang mengeluarkan darah. Nyeri sendi juga sudah lama dirasakan.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 96 x/ menit
Suhu : 36,3 C
Pernapasan : 24x / menit
Keadaan gizi : Kurang
Rambut : Rontok, mudah dicabut
Wajah : Butterfly rash
Mata : Nyeri, sekret (+), injeksi konjungtiva (+) , konjungtiva anemis
Mulut : Ulser mulut, bibir terasa terbakar
Dada : Makula eritema ukuran miliar – lentikuler
Perut : Makula eritema ukuran miliar – lentikuler
Laboratorium
Darah rutin
Hb : 4,6 gr/dl
LED : 62 mm/jam
Leukosit : 2400 /ul

Urin Lengkap
Protein : 500 mg/dl ( N : negatif / < 30 mg /dl)

Kimia darah
SGOT : 70 U/L
SGPT : 18 U/L
Ureum : 70 mg/dl
Kreatinin : 1,4 mg/dl

Diagnosis kerja :
Lupus Eritematosus Sistemik

Dasar diagnosis :
1. Nyeri sendi
2. Makula eritema pada daerah muka (butterfly rash)
3. Fotosensitif
4. Ulser mulut
5. Anemia

Diagnosis Banding :
Steven Johnson Syndrome

Dasar Diagnosis Banding :
1. Makula eritema
2. Ulser mulut

Pemeriksaan yang dianjurkan :
1. Tes Anti Nuclear Antibody
2. Tes Anti dsDNA, C3dan C4
3. Pemeriksaan Sel LE, Gambaran darah tepi, retikulosit, bilirubin direct dan indirect.
4. Biopsi Ginjal

Advice dr. Ridhuan Irawan Sp.PD (28 Oktober 2008)
1. Tes Anti Nuclear Antibody (ANA)
2. Tes Anti dsDNA, C3dan C4
3. Pemeriksaan Sel LE, Gambaran darah tepi, retikulosit, bilirubin direct dan indirect.
4. Konsul Dokter Spesialis Mata
5. Konsul Dokter Spesialis Kulit Kelamin
6. Foto Thorax PA

Rencana Pengelolaan :
Nonmedikamentosa : Bedrest, Diet Lambung III
Medikamentosa : IVFD RL 20 tetes / menit
Injeksi Dexamethason 1 ampul / 8 Jam
Injeksi ranitidine 1 ampul / 12 jam
Kandistatin drops 3 gtt I
Transfusi PRC 6 kolf (900 cc)
Pencegahan :
o Hindari pajanan matahari

Prognosis :
Qua ad vitam : dubia ad bonam
Qua ad fungtionam : dubia ad malam
Qua ad Sanationam : dubia ad malam

FOLLOW UP

TANGGAL 28-10-2008 29-10-2008 30-10-2008
Subjektif
o Muka terasa panas
o Bibir terasa gatal dan panas
o Mata terasa panas dan gatal
o Susah membuka mata saat bangun tidur karena terdapat kotoran mata
o Nyeri sendi
o Lemas
o Kurang nafsu makan
(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(-)
(+)
Berkurang
(+)
Berkurang
Berkurang

(-)
(-)
(-)
Keadaan umum Tampak sakit sedang Tampak sakit sedang Tampak sakit ringan
Kesadaran Compos mentis Compos mentis Compos mentis
Vital sign
o TD
o Nadi
o Pernafasan
o Suhu
110/70
96x/menit
24x/menit
36,4 C
110/70
84 x/menit
24x/menit
36,4 C
110/80
72x/menit
24x/menit
36,5 C
Pemeriksaan Fisik
o Kulit muka merah (Butterfly Rash)
o Bibir pecah-pecah
o Makula eritema daerah badan
o Mata merah
o Kotoran mata
(+)
(+)
(+)
(+/+)
(+/+)
(+)
(+)
(+)
(+/+)
(+/+)
(+)
(+)
(+)
(+/+)
(+/+)
Laboratorium dan pemeriksaan penunjang - - Sel LE I (negatif)
Penatalaksanaan:
- Nonmedikamentosa
o Tirah baring
o Diet Lambung III
-Medikamentosa:
o IVFD RL 20 tetes / menit
o Injeksi deksametason 1 ampul/8 jam
o Injeksi ranitidin 1 ampul/12 jam
o Interhistin tab 3 x 1
o Kandistatin drops 3 gtt I
o Gentamisin Eye Drops 3 gtt I
o Transfusi PRC

(+)
(+)

(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
2 kolf

(+)
(+)

(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
1 kolf

(+)
(+)

(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
1 kolf


TANGGAL 31-10-2008 1-11-2008 2-10-2008
Subjektif
o Muka terasa panas
o Bibir terasa gatal dan panas
o Mata terasa panas dan gatal
o Susah membuka mata saat bangun tidur karena terdapat kotoran mata
o Nyeri sendi
o Lemas
o Kurang nafsu makan
Berkurang
Berkurang
Berkurang
Berkurang

Berkurang
(-)
(-)
Berkurang
(-)
(-)
(-)

Berkurang
(-)
(-)
Berkurang
(-)
(-)
(-)

Berkurang
(-)
(-)
Keadaan umum Tampak sakit ringan Tampak sakit ringan Tampak sehat
Kesadaran Compos mentis Compos mentis Compos mentis
Vital sign
o TD
o Nadi
o Pernafasan
o Suhu
130/80
96x/menit
24x/menit
36,4 C
120/80
84 x/menit
24x/menit
36,5 C
130/80
82x/menit
20x/menit
36,5 C
Pemeriksaan Fisik
o Kulit muka merah (Butterfly Rash)
o Bibir pecah-pecah
o Makula eritema daerah badan
o Mata merah
o Kotoran mata
Berkurang
Berkurang
(+)
(-/-)
(-/-)
(+)
(+)
(+)
(-/-)
(-/-)
(+)
(+)
(+)
(-/-)
(-/-)
Laboratorium dan pemeriksaan penunjang Hb : 9,6 g/dl
Rontgen :
Pulmo dan besar Cor normal
Sel LE II (negatif) Sel LE III (negatif) -
Penatalaksanaan:
- Nonmedikamentosa
o Tirah baring
o Diet Lambung III
-Medikamentosa:
o IVFD RL 20 tetes / menit
o Injeksi deksametason 1 ampul/12jam
o Injeksi ranitidin 1 ampul/12 jam
o Interhistin tab 3 x 1
o Kandistatin drops 3 gtt I
o Gentamisin Eye Drops 3 gtt I
o Elox cream
o Transfusi PRC

(+)
(+)

(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)

(+)
(+)

(-)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)

(+)
DL IV

(-)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)

TANGGAL 3-11-2008
Subjektif
o Muka terasa panas
o Bibir terasa gatal dan panas
o Mata terasa panas dan gatal
o Susah membuka mata saat bangun tidur karena terdapat kotoran mata
o Nyeri sendi
o Lemas
o Kurang nafsu makan
Berkurang
Berkurang
(-)
(-)

Berkurang
(-)
(-)
Keadaan umum Tampak sakit ringan
Kesadaran Compos mentis
Vital sign
o TD
o Nadi
o Pernafasan
o Suhu
120/80
84x/menit
24x/menit
36,5 C
Pemeriksaan Fisik
o Kulit muka merah (Butterfly Rash)
o Bibir pecah-pecah
o Makula eritema daerah badan
o Mata merah
o Kotoran mata
Berkurang
Berkurang
(+)
(-/-)
(-/-)
Laboratorium dan pemeriksaan penunjang -
Penatalaksanaan:
- Nonmedikamentosa
o Tirah baring
o Diet nasi biasa
-Medikamentosa:
o Metil Prednison tab 2 x 1
o Ranitidin tab 2 x 1
o Neurodex 3 x 1

(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
Pasien dipulangkan atas saran dokter ruangan