PENATALAKSANAAN ANESTESI UMUM PASIEN HIPERVOLEMIK DAN OEDEMA PARU PADA PREEKLAMSIA BERAT DENGAN IMPENDING EKLAMPSIA

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Ny. W
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Alamat : Tanjung Karang Bandar Lampung.
Tanggal masuk RSAM : 12 Agustus 2009, pukul 09.30 WIB
Tanggal operasi : 13 Agustus 2009, pukul 10.00 WIB

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis ( 28 Mei 2005 )
Keluhan utama : Hamil 32 Minggu dengan tekanan darah tinggi
Keluhan tambahan : Seluruh tubuh bengkak-bengkak

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan Hamil 32 minggu dengan tekanan darah tinggi. Selain itu pula seluruh tubuh pasien bengkak-bengkak. Karena keluhan ini pasien berobat ke bidan dan dikatakan pasien menderita sakit darah tinggi kehamilan, dengan tekanan darah 170 / 110 mmHg, kemudian oleh bidan pasien dirujuk ke RSAM.. pasien mengaku hamil saat ini merupakan kehamilan yang kedua.

Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak mempunyai penyakit darah tinggi dan penyakit gula darah tinggi

Riwayat Alergi Obat
Tidak ada

Riwayat Minum Obat Penenang
Tidak ada

Riwayat Operasi
Riwayat operasi sectio secaria sembilan tahun yang lalu atas indikasi panggul sempit
Resume penatalaksanaan pasien di ruang VK

12 Agustus 2009 Pukul 19.30
S : Hamil muda dengan tekanan darah tinggi
O :
Status Present
KU : TSS
Kesadaran : Kompos mentis
TD : 210 / 110
Nadi : 88 x / menit
T : 36, 5
RR : 20 x / menit

Status generalis
Edema ekstermitas superior et inferior (+/+)

Status obstetri
Tinggi fundus uteri pertengahan pusat dan processus xipoideus (28 cm), memanjang, floating, his (-), DJJ 148 x/mnt, taksiran berat janin 2600 gram.
Vagina Toucher : Portio lunak, posterior, pembukaan kuncup, kepala H I, penunjuk dan ketuban belum dapat dinilai.

Indeks gestosis
Edema : 2
Proteinuria : 1
TDS : 2
TDD : 2+
= 7

A : G3P2A0 hamil 32 minggu dengan Preeklampsia Berat dan riwayat SC 1 x belum inpartu JTH Preskep

P :
Rencana konservatif
Observasi TVI, His, DJJ
Cateter menetap catat Intake – Output
Evaluasi sesuai satgas gestosis
Cek DR, UR, KM, cross match
Rencana konsul penyakit dalam, mata dan neurologi

11 Agustus 2009 Pukul 01.30

S : hamil muda dengan tekanan darah tinggi disertai dengan pandangan mata kabur dan nyeri perut,

O :
Status Present
KU : TSS
Kesadaran : Kompos mentis
TD : 190 / 100
Nadi : 88 x / menit
T : 36, 5
RR : 20 x / menit

Status generalis
Edema ekstermitas superior et inferior (+/+)

Status obstetri
Tinggi fundus uteri pertengahan pusat dan processus xipoideus (28 cm), memanjang, floating, his (-), DJJ 148 x/mnt, taksiran berat janin 2600 gram.
Vagina Toucher : Portio lunak, posterior, pembukaan kuncup, kepala H I, penunjuk dan ketuban belum dapat dinilai.

Indeks gestosis
Edema : 2
Proteinuria : 1
TDS : 2
TDD : 1+
= 6

A :
G3P2A0 hamil 32 minggu dengan Preeklampsia Berat impending eklampsia dan riwayat SC 1 x belum inpartu JTH Preskep

P :
Rencana terminasi kehamilan
Observasi TVI, His, DJJ
Cateter menetap catat Intake – Output
Injeksi 4 gr MgSO4 40% IV bolus pelan dilanjutkan dengan 6 gr MgSO4 40% dalam RL 500 cc gtt XXV / menit
Nefedipin 3 x 10 mg
Stabilisasi 2 – 4 jam
Rencana induksi setelah stabilisasi
Evaluasi sesuai satgas gestosis

11 Agustus 2009 pukul 05.30
S : hamil muda dengan tekanan darah tinggi disertai dengan pandangan mata kabur dan nyeri perut

O :
Status Present
KU : TSS
Kesadaran : Kompos mentis
TD : 190 / 110
Nadi : 90 x / menit
T : 36, 2
RR : 26 x / menit

Status generalis
Edema ekstermitas superior et inferior (+/+)

Status obstetri
Tinggi fundus uteri pertengahan pusat dan processus xipoideus (28 cm), memanjang, floating, his (-), DJJ 148 x/mnt, taksiran berat janin 2600 gram.
Vagina Toucher : Portio lunak, posterior, pembukaan kuncup, kepala H I, penunjuk dan ketuban belum dapat dinilai.

Indeks gestosis
Edema : 2
Proteinuria : 1
TDS : 2
TDD : 2+
= 7

A :
G3P2A0 hamil 32 minggu dengan Preeklampsia Berat impending eklampsia dan riwayat SC 1 x belum inpartu JTH Preskep

P :
Observasi TVI, His, DJJ
Cateter menetap catat Intake – Output
IVFD RL 500 cc + 6 gr MgSO4 40% dalam gtt XXV / menit
Iuduksi dengan oksitosin 5 IU definitif
Nefedipin 3 x 10 mg
Evaluasi sesuai satgas gestosis

11 Agustus 2009 pukul 09.30

S : hamil muda dengan tekanan darah tinggi disertai dengan pandangan mata kabur dan nyeri perut serta sesak nafas

O :
Status Present
KU : TSS
Kesadaran : Kompos mentis
TD : 190 / 110
Nadi : 90 x / menit
T : 36, 2
RR : 20 x / menit

Status generalis
Edema ekstermitas superior et inferior (+/+)
Paru : Ronki +/+

Status obstetri
Tinggi fundus uteri pertengahan pusat dan processus xipoideus (28 cm), memanjang, floating, his (-), DJJ 148 x/mnt, taksiran berat janin 2600 gram.
Vagina Toucher : Portio lunak, posterior, pembukaan kuncup, kepala H I, penunjuk dan ketuban belum dapat dinilai.

Indeks gestosis
Edema : 2
Proteinuria : 1
TDS : 2
TDD : 2+
= 7

A :
G3P2A0 hamil 32 minggu dengan Preeklampsia Berat Impending eklampsia dan riwayat SC 1 x belum inpartu JTH Preskep

P :
Terminasi perabdominam
Persiapan surat izin operasi, alat
Hubungi OK cito

SURVEY PRIMER
Air Way
Kesadaran : Compos mentis
Jalan nafas : Bebas
Lihat, dengar rasakan : terdapat nafas
Gerak otot-otot nafas tambahan : tidak ada

Breathing
Frekuensi pernafasan : 20x/menit
Suara nafas : vesikuler
Suara nafas tambahan : Ronki (+/+)
Nafas cuping hidung : (-)

Circulation
Tekanan Darah : 180 / 110 mmHg
Nadi : 92x/menit
Capillary refill : < style="font-weight: bold;">SURVEY SEKUNDER

Status Generalis

Kepala
 Bentuk : Bulat simetris
 Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
 Mata : Palpebra oedem +/+, konjungtiva ananemis, sklera anikterik,
lensa jernih, pupil isokor, reflek cahaya (+/+),
 Telinga : Tidak ada kelainan
 Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, septum tidak deviasi,
sekret (-), mukosa tidak hiperemis
 Mulut : Bibir tidak kering, bibir sianosis (-), lidah kotor(-),
faring tidak hiperemis
 Leher : Tidak ada kelainan

Thoraks
Paru
 Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan nafas kanan kiri simetris
 Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan kiri
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, wheezing (-/-) ronkhi (+/+)

Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
 Perkusi : Batas atas : sela iga III parasternal kiri
Batas kanan : sela iga V parasternal kanan
Batas kiri : sela iga VI midklavikula kiri
 Auskultasi : Bunyi jantung I - II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Status Lokalis

Genitalia eksterna
 Kelamin : Wanita, perdarahan pervaginam (-)

Ekstremitas
 Superior : Oedem (+/+), sianosis (-)
 Inferior : Oedem (+/+), sianosis (-)

Status lokalis (Obstetri)
Palpasi : Tinggi fundus uteri pertengahan pusat dan processus xipoideus (28 cm), memanjang, floating, his (-), DJJ 148 x/mnt, taksiran berat janin 2600 gram.
Vagina Toucher : Portio lunak, posterior, pembukaan kuncup, kepala H I, penunjuk dan ketuban belum dapat dinilai.

LABORATORIUM
Darah lengkap
Hemoglobin : 12,3 g/dl
Leukosit : 21.200
Diff count : 0 / 0 / 1 / 75 / 18 / 6
Eritrosit : 4.240.000 juta / ul
Trombosit : 176.000
Masa perdarahn : 4 menit
Masa pembekuan : 12 menit

Kimia darah
GDS : 77 mg / dl
U / C : 30 / 1,9

Urin lengkap
Warna : kuning tua, keruh
pH : 5
protein : 100 mg / dl
glukosa : 0
bilirubin : 3 mg / dl
urobilinogen : normal
nitrit : -
keton : 0
darah : 0
berat jenis : 1.030
leukosit : 0
sedimen
- leukosit : 2
- eritrosit : 1
- silinder : -
- epitel : +
- kristal : -

Diagnosis pre operasi
G3P2A0 hamil 32 minggu dengan Preeklampsia Berat impending eklampsia + oedema paru dan riwayat SC 1 x belum inpartu JTH Preskep

Rencana Operasi
Sectio Caesaria

Kesan
Status Fisik ASA III

Jenis Anestesi
Anestesi umum

Teknik Anestesi
Oksigenisasi, induksi Anestesi Intravena dilanjutkan dengan intubasi endotracheal tube no. 7 dan dipasang guedel.

Persiapan Operasi
 Surat izin operasi
 Tidak puasa 6-8 jam sebelum operasi
 Tidak memakai perhiasan / kosmetik
 Tidak memakai gigi palsu
 Memakai baju khusus kamar bedah

Pemeriksaan Fisik dikamar Operasi
Tekanan darah : 200 / 110 mmHg
Nadi : 100 x/mnt
Respirasi : 20 x/mnt
Suhu : 37 C

Premedikasi
Ulceranin 50 mg

Induksi
Propofol 120 mg

Relaksasi otot
Atracrium 35 mg
Succinil cholin 80 mg

Medikasi
Dexametason
Oksitosin 20 mg

Maintenance
O 3 liter/ menit
NO 3 liter/ menit
Isofluran 1 Vol %
Nafas terkendali

Tekhnik anestesi
1. Setelah alat disiapkan dan pasien posisi terlentang, dipasang infus RL 1 jalur.
2. Diberikan premedikasi ulceranin 50 mg intravena.
3. Sungkup muka dipasang dengan pemberian oksigen 100% sebesar 3 liter/ menit selama 5 menit.
4. Setelah  5 menit, diberikan obat pelumpuh otot Atracrium 25 mg, dan mulai dilakukan induksi dengan propofol 120 mg (IV), lalu Succcinyl cholin 80 mg.
5. Intubasi dengan endotracheal tube no.7,5 dengan cuff dan guedel terpasang.
6. Dengan stetoskop, periksa bunyi nafas (bunyi nafas paru kanan harus sama dengan paaru kiri), saturasi O 95%.
7. NO diperkecil, O dinaikkan dan isofluran 1 Vol %  10 menit kemudian TD OS menjadi 190/110 mmHg
8. Setelah diyakini anestesi berhasil dan aman untuk dilakukan operasi, operasi di mulai dengan Insisi (SC).
9. Kontrol TD, nadi dan respirasi setiap 5 menit.
10. Sekitar 30 menit kemudian bayi lahir lalu diberi oksitosin 20 mg/ drip.
11. Pada lapangan operasi terjadi perdarahan.
12. 20 menit kemudian TD menjadi 190/110 mmHg.
13. TD tidak stabil, saat operasi selesai TD 140/90 mmHg.
14. Setelah operasi selesai dilakukan pengisapan lendir, ekstubasi setelah nafas spontan, kemudian isofluran dan NO dimatikan diberi O 6 liter/ menit sampai diyakini jalan nafas bebas
15. OS diberi analgetik Tramadol IV.
16. Pasien diobservasi di ICU

Lama operasi
1 jam 20 menit

Penatalaksanaan
Pemberian oksigen 3 liter //menit

Maintenence anastesi

B1 (Breathing)
Suara nafas vesikuler, nafas terkontrol,

B2 (Bleeding)
Perdarahan + 500 cc

B3 (Brain)
Pupil Isokor

B4 (Bladder)
Kateter terpasang, urin 250 cc

B5 (Bowel)
BU (-)

B6 (Bone)
Intak


R E S U M E

Pasien, wanita, 36 thn, datang dengan keluhan hamil dengan tekanan darah tinggi. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat hipertensi pada saat tidak hamil sebelumnya.
D/ pre op : G3P2A0 hamil 32 minggu dengan Preeklampsia Berat impending eklampsia + oedema paru dan riwayat SC 1 x belum inpartu JTH Preskep
Rencana operasi : SC
Kesan : Status fisik ASA III
Jenis anestesi : General anestesi
Tekhnik anestesi : Oksigenisasi, Endotracheal tube no. 7 dengan cuff , guedel, dan nafas terkendali

Pemeriksaan fisik di kamar operasi
TD : 200 / 110 mmHg
N : 100x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37 C

Premedikasi : Ulceranin 50 mg
Induksi : Propofol 120 mg i.v
Relaksasi Otot : Atracurium 35 mg
Succinil choline 80 mg
Medikasi : Deksametason, Oksitosin
Maintenance
- O 3 liter / menit
- NO 3 liter / menit
- Isofluran 1 Vol %
- Nafas terkendali
Lama operasi : 1 jam 20 menit


D I S K U S I

Pada pasien ini di diagnosis Pre Eklampsia Berat setelah dilakukan anamnesa, dan pemeriksaan fisik di RSAM.
Persiapan Operasi pada pasien ini :
Tidak berpuasa 6-8jam, yang merupakan Kontra Indikasi untuk dilakukan tindakan anestesi.
Persiapan Pre Anestesi :
Pemeriksaan fisik didapatkan TD 220 /120 mmHg, nadi 100 x/mnt, respirasi 20 x/mnt, suhu 37C. pasien dilakukan Anestesi Umum dengan Propofol 120 mg yang sebelumnya diberikan premedikasi Ulceranin 50 mg.

Apakah teknik anastesi pada kasus ini sudah tepat ?

Tehnik anestesi yang dipilih adalah anestesi umum dengan endotracheal tube karena diperkirakan operasi akan berlangsung lebih dari 60 menit dan agar lebih mudah mengontrol pernafasan, diberikan muscle relaxan karena obat ini sangat membantu dalam pelaksanaan anestesi umum dan mengurangi cidera tindakan Laringoscopy dan intubasi tracheal, terutama Succinil cholin 80 mg IV serta pelumpuh otot jangka panjang berupa atracrium 35 mg IV untuk mencegah nafas spontan dan merelaxasikan otot dalam waktu yang lebih lama.

Bagaimana penatalaksanaan anastesi umum pada pasien yang tidak puasa?

Pasien ini mendapatkan premedikasi yaitu Ulceranin yang berisi Ranitidin ( gol. Antagonis Reseptor H2 ) yang bermanfaat untuk mengurangi produksi asam lambung pada pasien ini. Obat-obat anastesi memiliki efek muntah sehinga memungkinkan akan terjadi regurgitasi dan aspirasi. Oleh karena itu pemberian ranitidin akan mengurangi resiko terjadinya reguritasi dan aspirasi.

Mengapa induksi anastesi menggunakan propofol pada pasien ini ?

Induksi dilakukan dengan menggunakan Propofol yang merupakan golongan Nonbarbiturat, yang memiliki efek pada CVS. Propofol menurunkan TD dikarenakan efek simpatolitik atau vagotonik dan diikuti perubahan pada Cardiac Output atau Resistensi Vascular Sistemik. Dalam perjalanan operasi, dapat komplikasi berupa edema paru akut akibat aspirasi cairan lambung ke dalam paru yang disebabkan isi lambung penuh. Pada dasarnya aspirasi lebih mudah terjadi pada pasien obstetric karena faktor yang tidak menguntungkan, hal ini karena terdapat penurunan tonus sfinkter tonus gastroesofageal, pengosongan lebih lambat dan tekanan lambung pada saat tertentu lebih tingg. Pada pasien ini selama operasi berlangsung kurva tekanan darah tidak stabil (naik –turun ). Operasi berlangsung selama 1 jam 20 menit, setelah operasi selesai Isofluran dan NO dihentikan dan diberikan O 100% 6-8 liter/menit untuk mencegah hipoksia difusi. Setelah nafas spontan pasien dibawa ke ruang ICU untuk diobservasi.

Bagaimana terapi cairan pada pasien ini ?

Diberikan cairan lewat kanula vena pada tangan kanan berupa cairan kristaloid ( RL ) sebanyak 1500 ml

Perhitungan cairan yang diberikan :
Cairan keluar
Perdarahan (tabung suction + duk + kassa) ± 30 cc x 3-4 cc : ± 500 cc
Insessible loss (1,5 – 2 cc/kgBB/jam) : ± 150 cc

Urin : ± 250 cc
Kebutuhan pemeliharaan selama operasi 6 cc/kgBB/jam : ± 540 cc
Total ± 1440 cc

Cairan yang masuk selama operasi
Kristaloid 1500 cc

Selisih cairan keluar dan masuk
1500 cc –1440 cc = 60 cc (balance +)
Kesan : cairan yang diberikan pada pasien ini sesuai kebutuhan.

Kebutuhan cairan pasca operatif

Diberikan berdasarkan perhitungan jumlah urin dan insensible loss. Bila kondisi sudah memungkinkan per oral, cairan diberikan sesuai kemauan pasien. Bila belum bisa, cairan diberikan parenteral.


DAFTAR PUSTAKA

1. Kristanto; Analgesia Regional d.8alam Anestesiologi, Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI, Jakarta, 1989, hal.123-128
2. Snow, Jhon.C; Spinal Anesthesia in Manual of Anesthesia, Medical Sciences International Ltd, Japan, 1982, page 125-143.
3. Suntoro, Adji; Terapi Cairan Perioperatif dalam Anestesiologi, Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI, Jakarta, 1989, hal7-92