PRINSIP PENGOBATAN DIABETES MELITUS TIPE 2. (dari Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu FKUI ,Cetakan 2004)

Pengobatan dengan perencanaan makanan (diet) atau terapi nutrisi medik masih merupakan ”pengobatan utama”, tetapi bilamana hal ini bersama latihan jasmani/kegiatan fisik gagal, maka diperlukan penambahan obat oral atau insulin. Pengaruh hubungan jumlah reseptor insulin dengan DM tipe 2 gemuk masih terdapat perbedaan pendapat. tetapi disetujui bahwa penurunan berat badan dan kegiatan jasmani akan mempunyai dampak terapetik. Sayangnya banyak orang dengan diabetes sukar untuk menurunkan berat badannya karena kurang motivasi atau disiplin untuk mengikuti program yang ketat yang diberikan oleh dokter. sehingga terlalu sering seorang dokter harus memberikan pengobatan farmakologik untuk mengobati hiperglikemia pada keadaan seperti ini.

Karena penyebab resistensi pada DM tipe 2 dalam praktek sehari-hari sukar dinilai, maka terpaksa dilakukan secara empiris. yaitu bila seseorang tidak dapat diobati dengan satu suntikan perhari maka ditambahkan suntikan kedua pada sore hari dan seterusnya. Pada pasien dengan alergi terhadap insulin dianjurkan untuk memakai insulin yang lebih murni atau Human Insulin.

Berdasarkan cara kerjanya, obat hipoglikemik oral (OHO) dibagi menjadi 3 golongan:

I.Pemicu sekresi insulin (Insulin secretagogues),

II.Penambah sensitivitas Insulin (insulin sensitizer),

III.Penghambat a-glucosidase/ Acarbose (Regulator postpradial glucose)

I. Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogues):

A. SULFONILUREA:

Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat, tetapi pada umumnya dikatakan sebagai:

a. Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pancreas.

b. Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak.

c. Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimuli insulin transport karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak.

d. Penurunan produksi glukosa oleh hati.

e. Cara kerja pada umunya melalui suatu alur kalsium yang sensitif terhadap ATP.

Obat golongan ini merupakan pilihan untuk pasien diabetes dewasa baru dengan berat badan normal dan kurang , serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya. Sulfonilurea sebaiknya tidak diberikan pada penyakit hati, ginjal dan tiroid.

Termasuk obat golongan ini antara lain:

• Khlorpropamid.( Diabenese 100mg, 250 mg)

Seluruhnya diekskresi melalui GINJAL, sehingga tidak dipakai pada gangguan faal ginjal dan oleh karena lama kerjanya lebih dari 24 jam, diberikan sebagai DOSIS TUNGGAL, TIDAK dianjurkan untuk pasien geriartri.

• Glibenklamid .(Daonil 5 mg)

Mempunyai efek hipoglikemik yang POTEN, sehingga pasien perlu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat. Dikatakan mempunyai efek terhadap agregasi trombosit. Dalam batas-batas tertentu masih dapat diberikan pada beberapa kelainan fungsi hati dan ginjal.

• Glikasid (Diamicron).

Mempunyai efek hipoglikemik yang sedang sehingga tidak begitu sering menyebabkan hipoglikemia. mempunyai efek anti agregasi trombosit yang lebih poten. dapat diberikan pada gangguan fungsi hati dan ginjal ringan .

• Glikuidon (Glurenorm).

Mempunyai efek hipoglikemik yang SEDANG dan juga JARANG menyebabkan hipoglikemia. Karena hampir seutuhnya di ekskresi melalui empedu dan usus, dapat diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi hati dan ginjal yang lebih berat.

• Glipisid (Glucotrol XL)

Mempunyai efek yang lebih lama dari glibenklamid tetapi lebih pendek dari khlorpropamid dan mempunyai efek menekan produksi glukosa hati dan meningkatkan jumlah reseptor.

• Glimepirid (Amaryl, Amadiab).

Mempunyai waktu mula yang pendek dan waktu kerja yang lama, dengan cara pemberian dosis tunggal. Efek farmakologdinamiknya adalah mensekresi sedikit insulin dan kemungkinan adanya aksi dari ekstra pancreas. Untuk pasien yang ber-risiko tinggi yaitu :usia lanjut, gangguan ginjal atau yang melakukan aktivitas berat DAPAT diberikan obat ini. Dibandingkan dengan glibenklamid, glimepirid lebih jarang menimbulkan efek hipoglikemik pada awal pengobatan.

B. GLINID :

Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama.

Golongan ini terdiri dari 2 macam obat, yaitu:

• Repaglinid( Novonorm).

Merupakan derivat asam benzoat. Mempunyai efek hipoglikemik ringan sampai sedang. Diabsorpsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi secara cepat melalui hati. Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah keluhan gastrointestinal.

• Nateglinid (Starlix).

Cara kerja hampir sama dengan repaglinide, namun nateglinide merupakan derivat dari fenilalanin. Diabsorpsi cepat setelah pemberian oral dan ekskresi terutama melalui urine. Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah keluhan infeksi saluran pernafasan atas.

II. Penambah Sensitivitas terhadap Insulin.

A. BIGUANID.

Biguanid TIDAK merangsang sekresi insulin dan menurunkan kadar glukosa darah sampai normal (euglikemia) serta tidak pernah menyebabkan hipoglikemia. Contoh obat golongan ini adalah METFORMIN.

• Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa kedalam sel otot yang dirangsang oleh insulin. Obat ini dapat memperbaiki ambilan glukosa sebesar 10-40%,
• Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan mengurangi glikogenolisis dan glukoneogenesis.
• metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida hingga 16%, LDL kolesterol hingga 8% dan total kolesterol hingga 5%, dan juga dapat menongkatkan HDL kolesterol hingga 2%.
• Metformin, berbeda dengan golongan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi insulin, jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemik, tidak menaikkan berat badan dan malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan.
• Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60mg/dl dan glikoHb, 1,8%. Jadi hampir sama efektif seperti sulfonilurea.
• Metformin ,meningkatkan jumlah reseptor insulin.

Efek samping yang sering terjadi adalah nausea, muntah-muntah, kadang-kadang diare, oleh karena itu lebih baik diberikan kepada pasien yang gemuk, sebab tidak merangsang sekresi, yang seperti diketahui mempunyai efek anabolik. Sebenarnya obat ini baik sekali bila diingat sifatnya yang hanya merupakan euglycemic agent, jadi tidak terdapat bahaya terjadinya hipglikemia. tetapi sayang sekali obat golongan ini dapat menyebabkan asidosis laktat, terutama dengan preparat fenformin dan Buformin, sehingga kedua preparat ini tidak dipasarkan lagi.

Metformin, masih banyak dipakai dibeberapa negara termasuk Indonesia, karena frekwensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi 1700 mg/hari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati.

B. THIAZOLIDINDION / GLITAZON.

Thiazolindindion berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma (PPAR g) suatu reseptor initi di sel otot dan sel lemak.

Contoh golongan ini adalah :

• Pioglitazon.(Actos).

Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah pen-transport glukosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer. Obat ini di metabolisme di hepar. obat ini di-kontraindikasikan pada pasien-pasien dengan gagal jantung karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati. saat ini tidak digunakan sebagai obat tunggal .

• Rosiglitazon (Avandia).

Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon, diekskresi melalui urin dan feces. mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin. Pada saat ini belum beredar di Indonesia.

III. Penghambat Alfa Glukosidase / Acarbose:

Acarbose merupakan suatu penghambat enzim alfa glukosidase yang terletak pada dinding usus. Enszim alfa glukosidase adalah maltaseeeee. isomaltase, glukomaltase dan sukrose, berfungsi untuk hidrolisis oligosakarida, trisakarida dan disakarida pada dinding usus halus (brush borders). Inhibisi sistem enzim ini secara efektif dapat mengurangi digesti karbohidrat kompleks dan absorpsinya, sehingga pada pasien diabetes dapat mengurangi peningkatan kadar glukosa post prandial.

Acarbose juga menghambat alfa-amilase pancreas yang berfungsi melakukan hidrolisa tepung-tepung kompleks didalam lumen usus halus.

Obat ini merupakan obat oral yang biasanya diberikan dengan dosis 150-600 mg/hari. Obat ini efektif bagi pasien dengan diet tinggi karbohidrat dan kadar [plasma glukosa puasa kurang dari 180 mg/dl. Efek samping obat ini adalah perut kurang enak, lebih banyak flatus dan kadang-kadang diare, yang akan berkurang setelah pengobatan lebih lama. Obat ini hanya mempengaruhi kadar glukosa darah pada waktu makan dan tidak mempengaruhi kadar glukosa darah setelah itu. Bila diminum bersama-sama obat golongan sulfonilurea (atau insulin) dapat terjadi hipoglikemia yang hanya dapat diatasi dengan GLUKOSA MURNI, jadi tidak dapat diatasi dengan pemberian gula pasir. Obat ini diberikan dengan dosis awal 50 mg dan dinaikkan secara bertahap, serta dianjurkan untuk memberikannya bersama suap pertama setiap kali makan (Jadi BUKAN sesudah makan)

HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM MEMILIH OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL :

1. Dosis delalu harus dimulai dengan dosis RENDAH yang kemudian dinaikkan secara

bertahap.

2. Harus diketahui betul bagaimana cara kerja, lama kerja dan efek samping obat-obat

tersebut. (Misalnya Klorpropamid , jangan diberikan 3 kali I tablet, lama lama kerjanya

24 jam).

3. Bila memberikannya bersama obat lain, pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat.

4. Pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral, usahakanlah menggunakan

obat oral golongan lain, bila gagal, baru beralih kepada insulin.

5. Usahakan agar harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes.

INDIKASI PEMAKAIAN OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL:

1. Diabetes sesudah umur 40 tahun
2. Diabetes kurang dari 5 tahun
3. Memerlukan insulin dengan dosis kurang dari 40 unti sehari
4. DM tipe 2, berat normal atau lebih.

KRITERIA PENGENDALIAN DM:

Baik Sedang Buruk

-Glukosa darah puasa(mg/dL) 80 – 109 110 – 125 ≥ 126

-Glukosa darah 2 jam (mg/dL) 110 – 144 145 – 179 ≥ 180

-A1C (%) < style=""> 6,5 – 8 > 8

-Kolesterol total (mg/dL) > 200 200 – 239 ≥ 240

-Koleterol LDL (mg/dL) < style=""> 100 – 129 ≥130

-Kolesterol HDL (mg/dL) > 45

-Trigliserida (mg/dL) < style=""> 150 – 199 ≥ 200

-IMT Kg/m2) 18,5 – 22,9 23 – 25 > 25

-Tekanan darah (mmHg) <130/80 130 – 140 / 80-90 >140/90

(Konsensus Pengelolaan DM tipe 2 di Indonesia 2002)

Untuk pasien berumur > 60 tahun, sasaran kadar glukosa darah lebih tinggi daripada biasa (puasa <>

Hal ini dilakukan mengingat sifat-sifat khusus pasien usia lanjut dan juga untuk mencegah kemungkinan timbulnya efek samping dan interaksi obat.

OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL PADA PASIEN GERIATRI:

Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut, oleh karena itu sebaiknya obat-obat yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-obat yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama.

TERAPI KOMBINASI SULFONILUREA DAN BIGUANID

Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi/pemakaian bersama antara obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid. Sulfonilurea akan mengawali dengan merangsang sekresi pancreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja efektif. Kedua-duanya rupanya memberi efek terhadap sensitivitas reseptor; jadi pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang. kombinasi kedua obat ini dapat efektif pada banyak penyandang DM yang sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri -sendiri.

OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL DAN INSULIN:

Kombinasi obat hipoglikemik oral (OHO) dan Insulin dapat dimulai jika dengan OHO dosis hampir maksimal, baik sendiri-sendiri ataupun secara kombinasi namun kadar glukosa darah belum tercapai. Pada keadaan ini dipikirkan adanya kegagalan pemakaian OHO. Untuk kombinasi ini, insulin ”kerja sedang” dapat diberikan pada pagi atau malam hari.

KONTRAINDIKASI:

Obat pemicu sekresi insulin(insulin secretagogues) tidak dapat diberikan pada DM tipe 1. Adanya kelainan kelainan parenkim pada hati dan ginjal, kehailan dan laktasi dan masa terdapat stres berat memerlukan pertimbangan khusus sebelum memakai pemici sekresi insulin(insulin secretagogues).

TABEL 2: Obat Hipoglikemik Oral Di Indonesia:

Nama generik Merk Dosis harian Dosis awal Lama kerja Frekwensi

dagang (mg) (mg) (jam) pemberian

1.Sulfonilurea:

-Khlorpropamid Diabenese 100-500 - 24-36 1

(100-250 mg)

-Tolbutamid Rastinon 500-2000 - 6-12 2-3

(500)

-Glibenclamid Daonil 2,5-5 - 12-24 1-2

(2,5 – 5 mg) Euglucon

Renabetic

Prodiabet

-Glipizid Minidiab 5-20 5 10-16 1-2

(5 mg-10 mg) Glucotrol XL 1

-Glicazid Diamicron MR 30-120 30 24 1

(30 mg)

(80mg) Pedab 80-240 80 10-20 1-3

Glikamel

Glicab

Glucodex

-Gliquidon Glurenorm 30-120 30 - 1-3

(30 mg)

-Glimepirid Amaryl 6 1 - 1

(1 mg,2 mg, Amadiab

3 mg,4 mg) Gluvas

Metrix

2.Glinid:

-Repaglidine Novonorm 6 0,5 - 1-3

(0,5 mg,1 mg,2 mg)

-Nateglinid Starlix 360 - - 3

(120 mg)

3.Golongan Biguanid:

-Metformin Glucophage 250-3000 - 6-8 1-3

(500-850 mg) Diabex

Neodipar

4.Golongan Tiazolindion / Glitazon:

-Pioglitazon Actos 15-30 15 24 1

(15 mg- 30 mg)

-Rosiglitazon Avandia

5.Golongan Penghambat Alfa Glukosidase:

Acarbose Glucobay 50-300 1-3

(50-100 mg)

6.Kombinasi:

-Metformin Gluvance 250/1,25- 250/1,25 6-24 1-4

dgn Glibenklamid 1000/5

(250/1,25 mg, 500/2,5 mg)