STUDI KASUS BRONKOPNEUMONIA

I. ANAMNESIS

Alloanamnesis dari ibu pasien, tanggal 10 Maret 2004

Identitas

- Nama penderita : An. A

- Jenis kelamin : Laki-laki

- Umur : 8 bulan

- Nama Ayah : Tn. M

Umur : 30 tahun

Pekerjaan : Tani

Pendidikan : SLTP

- Nama Ibu : Ny. L

Umur : 29 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SLTP

- Hub. dg orangtua : Anak kandung

- Agama : Islam

- Suku : Jawa

- Alamat : Kalinangka, Kemiling

Riwayat Penyakit

Keluhan utama : Sesak napas

Keluhan tambahan : Demam, batuk, pilek

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, timbul terus menerus, tidak dipengaruhi cuaca, aktivitas, waktu maupun posisi tubuh, tidak disertai dengan suara napas berbunyi. Riwayat tersedak sebelum timbul sesak napas tidak ada. Keluhan ini baru pertama kali dialami dan bibir terlihat kebiruan.

3 hari sebelum sesak, pasien pilek dan batuk berdahak yang sulit dikeluarkan, tidak disertai keringat malam dan bersifat tidak terus menerus. Keluhan disertai demam tinggi yang timbul mendadak dan terus menerus, tidak menggigil dan tidak kejang. Karena keluhan tersebut pasien dibawa oleh ibunya ke bidan dan diberikan 3 macam obat dan salah satunya adalah obat penurun panas, tetapi tidak ada perubahan. BAB dan BAK lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah menderita sakit seperti ini.

Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit seperti ini.

Riwayat Kehamilan

Ibu pasien teratur memeriksakan kehamilannya ke bidan, tidak ada keluhan yang berarti selama kehamilannya. Bayi lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis, berat badan lahir 2800 gram, panjang 48 cm. Pasien anak kedua dan merupakan anak kembar.

Riwayat Makanan

Umur : 0 - 4 bulan : Susu formula

4 - 5 bulan : Susu formula + Bubur susu + Buah

6 – 8 bulan : Susu formula + Bubur susu + Buah + Nasi tim saring

Riwayat Imunisasi

B C G : 1x, umur 1 bulan

Polio : 3x, umur 2,3,4 bulan

D P T : 3x, umur 2,3,4 bulan

Hepatitis B : Belum pernah

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Compos Mentis

- Nadi : 150 x/menit, reguler

- Respirasi : 68 x/menit

- Suhu : 38,7 ºC

- BB : 6,8 kg

- Status gizi : Cukup

Status Generalis

Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh

- Pucat : (-)

- Sianosis : (-)

- Ikterus : (-)

- Perdarahan : (-)

- Oedem umum : (-)

- Turgor : Cukup

- Lemak bawah kulit : Cukup

- Pembesaran kelenjar getah bening generalisata : (-)

KEPALA

- Bentuk : Bulat, simetris

- UUB : Rata, tidak cekung

- Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut

- Kulit : Tidak ada kelainan

- Mata : Kelopak mata tidak oedem, konjungtiva ananemis, sklera

anikterik, kornea jernih, lensa jernih, refleks cahaya (+/+).

- Telinga : Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-)

- Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung

(+), sekret (+)

- Mulut : Bibir tidak kering, sianosis (+), lidah tidak kotor, faring

tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.

LEHER

- Bentuk : Simetris

- Trakhea : Di tengah

- KGB : Tidak membesar

THORAKS

- Bentuk : simetris

- Retraksi suprasternal : (+)

- Retraksi substernal : (+)

- Retraksi intercostal : (+)

JANTUNG

- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

- Palpasi : Iktus kordis teraba sela iga IV garis midklavikula sinistra

- Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra

Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra

Batas jantung kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra

- Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur (-)

PARU

	ANTERIOR		POSTERIOR
	KIRI	KANAN	KIRI	KANAN
Inspeksi	Pergerakan pernafasan simetris	Pergerakan pernafasan simetris	Pergerakan pernafasan simetris	Pergerakan pernafasan simetris
Palpasi	Fremitus taktil = kanan	Fremitus taktil = kiri	Fremitus taktil = kanan	Fremitus taktil = kiri
Perkusi	Sonor	Sonor	Sonor	Sonor
Auskultasi	Bronkovesikuler Ronkhi basah halus (+) Wheezing (-)	Bronkovesikuler Ronkhi basah halus (+) Wheezing (-)	Bronkovesikuler Ronkhi basah halus (+) Wheezing (-)	Bronkovesikuler Ronkhi basah halus (+) Wheezing (-)

ABDOMEN

- Inspeksi : Datar, simetris

- Palpasi : Supel, turgor cukup, hepar dan lien tidak teraba.

- Perkusi : Timpani.

- Auskultasi : Bising usus (+) normal.

GENITALIA EXTERNA

- Kelamin : Laki-laki, tidak ada kelainan

EKSTREMITAS

- Superior : Oedem (-/-), sianosis (-), akral dingin (-)

- Inferior : Oedem (-/-), sianosis (-), akral dingin (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin

- Hb : 12 gr% ( 13,5 - 18 )

- LED : 15 mm/jam ( 0 - 10 )

- Leukosit : 12.000/mm³ ( 4.500 - 10.700 )

- Diff. count : 0/0/2/64/34/0

Urine

- Warna : Kuning

- Kejernihan : Jernih

- Bau : Amonia

- Reduksi : (-)

- Protein : (-)

- Bilirubin : (-)

Sedimen urin : Leukosit : -

Eritrosit : -

Silinder : -

Kristal : -

Epitel : +

R E S U M E

I. Anamnesis

- Seorang anak laki-laki, umur 8 bulan, BB 6,8 kg, datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari yang lalu, timbul terus menerus, tidak dipengaruhi cuaca, aktivitas, bibir kebiruan dan tidak disertai dengan napas berbunyi.

- Riwayat tersedak sebelum sesak napas tidak ada.

- Sejak 3 hari sebelum sesak, pasien menderita pilek dan batuk berdahak yang disertai dengan demam tinggi, timbul mendadak dan terus menerus.

II. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Compos mentis

- Nadi : 150 x/menit

- Respirasi : 68 x/menit

- Suhu : 38,7 ºC

- BB : 6,8 kg

- Status gizi : Cukup

Status Generalis

- Mulut : Bibir sianosis (+)

- Hidung : Pernafasan cuping hidung (+)

- Thoraks

Paru

Inspeksi : Pergerakan napas simetris, retraksi suprasternal (+), retraksi

substernal (+), retraksi intercostal (+)

Palpasi : Fremitus taktil kanan = kiri

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Bronkovesikuler (+), ronkhi basah halus (+) pada kedua

lapang paru, wheezing (-).

- Abdomen : Dalam batas normal

- Ekstremitas : Dalam batas normal

- Genitalia : Laki-laki, tidak ada kelainan

III. Laboratorium

1. Darah Rutin

- Hb : 12 gr% ( 13,5 - 18 )

- LED : 15 mm/jam ( 0 - 10 )

- Leukosit : 12.000/mm³ ( 4.500 - 10.700 )

- Diff. count : 0/0/2/64/34/0

2. Urine

- Warna : Kuning

- Kejernihan : Jernih

- Bau : Amonia

- Reduksi : (-)

- Protein : (-)

- Bilirubin : (-)

Sedimen urin : Leukosit : -

Eritrosit : -

Silinder : -

Kristal : -

Epitel : +

IV. Diagnosis Kerja

Bronkopneumonia

V. Diagnosis Banding

- Bronkiolitis

- Bronkitis

VI. Penatalaksanaan

1. Bed rest

2. Pemberian O₂ 1 - 2 liter/mnt

3. IVFD Asering 5 - 8 tts/mnt (makro drip)

4. Diet makanan lunak

Kalori : 680 Kkal/hari

Protein : 13,6 gr/hr

5. Medikamentosa

- Ampicillin 200 mg/6jam/iv

- Paracetamol 3 x 75 mg (kalau panas)

- Ambroksol drop 3 x gtt 4

VII. Anjuran Pemeriksaan

- Ro thorak

VIII. Prognosis

- Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

- Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

- Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam