LAPORAN KASUS PREEKLAMSIA

ANAMNESIS

Nama Klien : Ny. D
Umur : 27 tahun
Kebangsaan : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat rumah : Jalan Braja Asri
MRS : 26 Mei 2009 pukul 19.30

Riwayat perkawinan
Kawin 1 kali, lamanya 7 tahun

Riwayat reproduksi
Menarke usia 13 tahun siklus 28 hari, teratur. Lamanya haid 6 hari
HPHT : 20 Oktober 2008
TP : 27 Juli 2009
Riwayat kehamilan/melahirkan
1. Tahun 2003 / RS / Aterm / Spontan / Laki-laki / 3100 g/ sehat
2. Hamil ini

Riwayat penyakit dahulu : -
Riwayat gizi / sosioekonomi : sedang

Keluhan Utama : Hamil muda dengan tekanan darah tinggi

Riwayat perjalanan penyakit :
Parturien dibawa ke RSAM dengan keluhan hamil muda dengan tekanan darah tinggi. Dua hari SMRS paturien mengeluh mual-muntah, sakit perut dan pandangan mata kabur. Karena keluhan tersebut parturien datang ke Rumah Bersalin Dokter Sp.OG untuk berkonsultasi. Saat itu parturien dirawat karena kesadaran mulai menurun. Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium, parturien dirujuk ke RSAM. Saat di UGD RSAM, kesadaran pasien semakin menurun, parturien gelisah dan sulit untuk berkomunikasi. TD saat di UGD 140 / 80 lalu parturien langsung di bawa ke ruang VK untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut

PEMERIKSAAN FISIK

Status present
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Delirium
Tekanan darah : 140 / 80
Nadi : 88 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit
Suhu : 36,5 C

Keadaan khusus
Kepala : Bentuk normochepali, simetris
Mata : Konjungtiva ananemis, sklera ikterik
Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada,
Kelenjar limfe tidak membesar
Thoraks : Jantung murmur tidak ada, gallop tidak ada
Paru-paru : sonor, vesikuler normal, ronki tidak ada, whezing tidak ada
Ekstremitas : Edema pretibia +/+, varises tidak ada, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-

Status obstetri
PL : Tifut 3 jari atas pusat (22 cm), memanjang, puki, kepala. 4/5, His 1x / 10’ / 15 ” DJJ : (126 x/menit) TBJ : 1140 gram
VT : portio lunak, medial, pembukaan 1 cm, eff 25%, ketuban (+), kepala H I – HII
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

26 Mei 2009 (saat di rumah bersalin)

Darah lengkap
Hemoglobin : 12,9 g/dl
Leukosit : 17.9000
Diff count : 0 / 0 / 18 / 74 / 8 / 0
Eritrosit : 4.240.000 juta / ul
Hematokrit : 38%
Trombosit : 244.000

Urin lengkap
Warna : kuning tua, keruh
pH : 5
protein : 100 mg / dl
glukosa : 0
bilirubin : 3 mg / dl
urobilinogen : normal
nitrit : -
keton : 0
darah : 0
berat jenis : 1.030
leukosit : 0
sedimen
- leukosit : 2
- eritrosit : 1
- silinder : -
- epitel : +
- kristal : -


Kimia darah
Fungsi hati
Bilirubin
Total : 14,08 mg / dl
Direk : 7,2 mg / dl
Indirek : 6,88 mg / dl
SGOT : 264 U / L
SGPT : 121 U / L
LDH : 744 μ/ L
Fungsi ginjal
Ureum : 30 mg / dl
Kreatinin : 1,9 mg / dl

PARASITOLOGI
Malaria : tidak ditemukan

26 Mei 2009 (RSAM)

Darah lengkap
Hemoglobin : 12,3 g/dl
Leukosit : 21.200
Diff count : 0 / 0 / 1 / 75 / 18 / 6
Eritrosit : 4.240.000 juta / ul
Trombosit : 176.000
Masa perdarahn : 4 menit
Masa pembekuan : 12 menit

Kimia darah
GDS : 77 mg / dl

Bishop score
Dilatasi : 1
Pendataran : 0
Konsistensi : 2
Posisi : 1
Turunnya kepala : 1 +
5
Indeks gestosis
Edema : 2
Proteinuria : 1
TDS : 1
TDD : 0 +
4

DIAGNOSIS KERJA

G2 P1 A0 hamil 29-30 minggu dengan impending eklampsia + sindrom HELLP parsial belum inpartu janin tunggal hidup presentasi kepala

TERAPI
o Rencana partus pervaginam (kala II dipercepat dengan tindakan)
o Observasi TVI, His, DJJ
o Cateter menetap catat Intake – Output
o Injeksi 4 gr MgSO4 40% IV bolus pelan dilanjutkan dengan 6 gr MgSO4 40% dalam RL 500 cc gtt XXV / menit
o Dexamethason 2 x 10 mg IV
o Stabilisasi 3 – 6 jam
o Rencana induksi setelah stabilisasi
o Evaluasi sesuai satgas gestosis
o Cek DR, UR, KM, cross match
o Rencana konsul penyakit dalam, mata dan neurologi

PROGNOSIS
Qua ad vitam : dubia ada malam
Qua ad fungtionam : dubia ada malam
Qua ad sanationam : dubia ada malam

REKAMAN TINDAKAN SAAT DI VK

27 Mei 2009 pukul 01.30

S : Hamil muda dengan darah tinggi
O :
Status Present
KU : lemah
Kesadaran : Delirium
TD : 140 / 80
Nadi : 88 x / menit
T : 36, 5
RR : 20 x / menit

Status obstetri
PL : Tifut 3 jari atas pusat (22 cm), memanjang, puki, kepala. 4/5, His 1x / 10’ / 15 ” ” DJJ : (-) TBJ : 1140 gram
VT : portio lunak, medial, pembukaan 1 cm, eff 25%, ketuban (+), kepala H I – HII

A :
G2 P1 A0 hamil 29-30 minggu dengan impending eklampsia + sindrom HELLP parsial belum inpartu janin tunggal mati presentasi kepala

P :
Rencana partus pervaginam (kala II dipercepat dengan tindakan)
Observasi TVI, His, DJJ
Cateter menetap catat Intake – Output
IVFD RL 500 cc + 6 gr MgSO4 40% dalam gtt XXV / menit
Dexamethason 2 x 10 mg IV
Induksi dengan drip oksitosin 5 IU definitif
Evaluasi sesuai satgas gestosis

27 Mei 2009 pukul 03.30
S : Penurunan kedaran
O :
Status Present
KU : lemah
Kesadaran : Somnolen
TD : 110 / 60
Nadi : 112 x / menit
T : 36, 2
RR : 26 x / menit

Status obstetri
PL : Tifut 3 jari atas pusat (22 cm), memanjang, puki, kepala. 4/5, His 2x / 10’ / 20 ” DJJ (-) TBJ : 1140 gram
VT : portio lunak, medial, pembukaan 2 cm, eff 25%, ketuban (+), kepala H I – HII

A :
G2 P1 A0 hamil 29-30 minggu dengan impending eklampsia + sindrom HELLP parsial inpartu janin tunggal mati presentasi kepala

P :
Observasi TVI, His, DJJ
Cateter menetap catat Intake – Output
IVFD RL 500 cc + 6 gr MgSO4 40% dalam gtt XXV / menit
Dexamethason 2 x 10 mg IV
Drip oksitosin 5 IU definitif diteruskan
Evaluasi sesuai satgas gestosis

27 Mei 2009 pukul 05.30
S : kesadaran semakin menurun

O :
Status Present
KU : TSB
Kesadaran : Somnolen
TD : 110 / 60
Nadi : 112 x / menit
T : 36, 2
RR : 28 x / menit

Status obstetri
PL : Tifut 3 jari atas pusat (22 cm), memanjang, puki, kepala. 4/5, His 2x / 10’ / 20 ” DJJ (-), TBJ : 1140 gram
VT : portio lunak, medial, pembukaan 1 cm, eff 25%, ketuban (+), kepala H I – HII

A :
G2 P1 A0 hamil 29-30 minggu dengan impending eklampsia + sindrom HELLP parsial belum inpartu janin tunggal mati presentasi kepala

P :
Observasi TVI, His, DJJ
Cateter menetap catat Intake – Output
IVFD RL 500 cc + 6 gr MgSO4 40% dalam gtt XXV / menit
Dexamethason 2 x 10 mg IV
Drip oksitosin 5 IU definitif diteruskan
Evaluasi sesuai satgas gestosis

27 Mei 2009 pukul 07.30
S : kesadaran semakin menurun
O :
Status Present
KU : TSB
Kesadaran : Somnolen
TD : 100 / 60
Nadi : 120 x / menit
T : 36, 2
RR : 28 x / menit

Status obstetri
PL : Tifut 3 jari atas pusat (22 cm), memanjang, puki, kepala. 4/5, His 1x / 10’ / 15 ” DJJ (-) TBJ : 1140 gram
VT : portio lunak, medial, pembukaan 3 cm, eff 25%, ketuban (+), kepala H I – HII

A :
G2 P1 A0 hamil 29-30 minggu dengan impending eklampsia + sindrom HELLP parsial belum inpartu janin tunggal mati presentasi kepala

P :
Observasi TVI, His, DJJ
Cateter menetap catat Intake – Output
IVFD RL 500 cc + 6 gr MgSO4 40% dalam gtt XXV / menit
Dexamethason 2 x 10 mg IV
Drip oksitosin 5 IU definitif diteruskan
Evaluasi sesuai satgas gestosis

27 Mei 2009 pukul 07.30
S : kesadaran semakin menurun

O :
Status Present
KU : lemah
Kesadaran : Somnolen
TD : 100 / 60
Nadi : 120 x / menit
T : 36, 2
RR : 28 x / menit

Status obstetri
PL : Tifut 3 jari atas pusat (22 cm), memanjang, puki, kepala. 4/5, His 1x / 10’ / 15 ” DJJ (-) TBJ : 1140 gram
VT : portio lunak, medial, pembukaan 4 cm, eff 25%, ketuban (+), kepala H I – HII

A :
G2 P1 A0 hamil 29-30 minggu dengan impending eklampsia + sindrom HELLP parsial belum inpartu janin tunggal mati presentasi kepala

P :
Observasi TVI, His, DJJ
Cateter menetap catat Intake – Output
IVFD RL 500 cc + 6 gr MgSO4 40% dalam gtt XXV / menit
Dexamethason 2 x 10 mg IV
Drip oksitosin 5 IU definitif diteruskan
Evaluasi sesuai satgas gestosis

27 Mei 2009 pukul 09.30

S : penurunan kesadaran

O :
Status Present
KU : TSB
Kesadaran : koma
TD : 80 / 50
Nadi : 126 x / menit
T : 36, 2
RR : 26 x / menit

Keadaan spesifik
Keluar cairan merah kehitaman dari mulut dan hidung

Status obstetri
PL : Tifut 3 jari atas pusat (22 cm), memanjang, puki, kepala. 4/5, His 1x / 10’ / 15 ” DJJ (-) TBJ : 1140 gram
VT : portio lunak, medial, pembukaan 4 cm, eff 25%, ketuban (+), kepala H I – HII

A :
G2 P1 A0 hamil 29-30 minggu dengan impending eklampsia + sindrom HELLP parsial belum inpartu janin tunggal mati presentasi kepala + suspek DIC

P :
Observasi TVI, His, DJJ
Cateter menetap catat Intake – Output
IVFD RL 500 cc + 6 gr MgSO4 40% dalam gtt XXV / menit
Dexamethason 2 x 10 mg IV
Drip oksitosin 5 IU definitif diteruskan
Evaluasi sesuai satgas gestosis

27 Mei 2009 pukul 10.25

S : penurunan kesadaran

O :
Status Present
KU : lemah
Kesadaran : koma
TD : 80 / 50
Nadi : 126 x / menit
T : 36, 2
RR : apnue

A :
G2 P1 A0 hamil 29-30 minggu dengan impending eklampsia + sindrom HELLP parsial belum inpartu janin tunggal mati presentasi kepala+ suspek DIC

P :
Bagging O2 5 Liter / menit
RJP
Injeksi Sulfat atropin 1 ampul IV

27 Mei 2009 pukul 10.35

S : penurunan kesadaran

O :
Status Present
KU : lemah
Kesadaran : koma
TD : tidak terukur
Nadi : tidak teraba
T : 36, 2
RR : apnue

A :
G2 P1 A0 hamil 29-30 minggu dengan impending eklampsia + sindrom HELLP parsial belum inpartu janin tunggal mati presentasi kepala +suspek DIC


P :
RJP
O2 5 liter

27 Mei 2009 pukul 10.40

Parturien meninggal dihadapan petugas dan keluarga

PERMASALAHAN

Bagaimana mendiagnosa secara klinis impending eklampsia dengan sindrom HELLP parsial ?
Bagaimana penatalaksanaan impending eklampsia dengan sindrom HELLP parsial ?
Bagaimana proses dan mekanisme kematian pada pasien ini?

ANALISA KASUS

Bagaimana mendiagnosa secara klinis impending eklampsia dengan sindrom HELLP parsial ?

Parturien, Ny. D saat datang dari anamnesis didapatkan hamil muda dengan tekanan darah tinggi. Selain itu pula 2 hari SMRS mengeluh mual-muntah, sakit perut dan pandangan mata kabur. Pemeriksaan fisik didapatkan
Status Present
KU : lemah
Kesadaran : Delirium
TD : 140 / 80
Nadi : 88 x / menit
T : 36, 5
RR : 20 x / menit

Status obstetri
PL : Tifut 3 jari atas pusat (22 cm), memanjang, puki, kepala. 4/5, His 1x / 10’ / 15 ” TBJ : 1140 gram
VT : portio lunak, medial, pembukaan 1 cm, eff 25%, ketuban (+), kepala H I – HII

Pemeriksaan laboratorium didapatkan
Hemoglobin : 12,9 g/dl
Leukosit : 17.9000
Trombosit : 244.000
Protein urin : 100 mg / dl
Kimia darah
Fungsi hati
Bilirubin
Total : 14,08 mg / dl
Direk : 7,2 mg / dl
Indirek : 6,88 mg / dl
SGOT : 264 U / L
SGPT : 121 U / L
LDH : 744 μ/ L

Fungsi ginjal
Ureum : 30 mg / dl
Kreatinin : 1,9 mg / dl

Dari pemeriksaan diatas maka ditegakkan diagnosis G2 P1 A0 hamil 29-30 minggu dengan impending eklampsia + partial HELLP Syndrome belum inpartu janin tunggal hidup presentasi kepala

Preeklampsia berat (PEB) ialah suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan timbulnya hipertensi > 160/110 mmHg disertai priotein urin dan edema pada kehamilan 20 minggu atau lebih.
Kriteria diagnosis pada preeklampsia berat
Terdapat 1 atau lebih gejala :
1. Tekanan darah sistol > 160 mmHg, diastol > 110 mmHg
2. Proteinuria > 5 gram / 24 jam atau +4
3. Oligouria < 500 ml /24 jam dan kadar kreatini naik
4. Gangguan visual atau serebral
5. Nyeri epigastrium / kuadran kanan atas abdomen
6. Edema paru / sianosis
7. PJT
8. Ada sindom HELLP

Impending Eklampsia adalah Preeklampsia berat yang disertai oleh keluhan-keluhan
1. Pusing sekali di daerah frontal, kadang-kadang pada daerah oksipital, yang tidak hilang dengan pengobatan
2. Nyeri pada epigastrium atau pada kuadran atas sebagai akibat kapsula hepatika glisoni teregang karena perdarahan atau mungkin karena sebab sentral
3. Gangguan penglihatan karena spasme arteriol, iskemia, edema dan kadang-kadang ablasio retina atau sebab sentral.

HELLP syndrome adalah bagian dari spektrum penyakit preeklampsi / eklampsia yang ditandai dengan adanya kelainan laboratorium berupa hemolisis, meningkatnya enzim-enzim hati dan penurunan jumlah trombosit. Insidensi pada PEB 2 – 12 % dan pada eklampsia 30-50%.

Gejala klinis yang timbal ialah nyeri epigastrium kuadran kanan atas karena adanya obstruksi aliran darah di daerah sinusoid hati yang terbendung oleh timbunan fibrin intravaskuler. Jira tekanan intrahepatik melampaui kemampuan regangan kapsula glisoni akan menyebabkan ruptur hati. Selain itu pula dijumpai malaise, mual, muntah dan ikterus.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis yang timbul serta hasil laboratorium yang mendukung antara lain :
1. SGOT > 79 μ/ L
2. Bilirubin > 1,2 mg / dL
3. LDH > 600 μ/ L
4. Trombosis < 100.000
5. Terdapat Burr cell atau akistosit pada darah tepi

Jackson / Missisipi menetapkan klsifikasi berdasarkan jumlah trombosis
Derajat I : < 50.000 /mm3
Derajat II : 50.000 – 100.000 /mm3
Derajat III : 100.000 – 150.000 /mm3
Kriteria menurut Tennessee
Sindrom HELLP komplit jika memenuhi seluruh kriteria
Sindrom HELLP parsial jika hanya memenuhi 1 atau 2 dari 3 kriteria

Komplikasi yang terjadi pada HELLP sindrom adalah
1. Kegagalan sirkulasi kardiopulmoner
2. Gangguan hematologik dan koagulasi
3. Perdarahan intraserebral / stroke
4. Ruptur hepar
5. Gagal ginjal
6. Kegagalan multipel organ

Bagaimana penatalaksanaan impending eklampsia dengan sindrom HELLP parsial ?

Penanganan pada PEB dan impending eklampsia sangat berbeda. Pada impending eklampsia penangannya sama dengan eklampsia yakni harus segera terminasi kehamilan. Berikut penatalaksanaan pada eklampsia :
1. Perbaiki KU ibu dan janin seoptimal mungkin
2. Mencegah kejang
a. Inisial : injeksi intravena 4 gram MgSO4 40%
b. Maintenence : Drip 6 gram MgSO4 40% dalam RL 500 cc XXV/menit
3. Stabilisasi selama 3 – 6 jam
4. Terminasi kehamilan
a. Belum inpartu
i. Syarat drip oksitosin tidak dipenuhi : seksio sesaria
ii. Pelvik skor > 5 dilakukan amniotomi dan tetes pitosin apabila 12 jam tidak masuk fase aktif : seksio sesaria
b. Inpartu
i. Kala I fase laten dilakukan amniotomi dan tetes pitosin apabila 6 jam belum masuk fase aktif : seksio sesaria
ii. Kala I fase aktif dilakukan amniotomi dan tetes pitosin apabila 6 jam pembukaan belum lengkap : seksio sesaria
iii. Kala II depercepat dengan tindakan tergantung syarat

Penanganan sindrom HELLP dengan dexamethason
Antepartum, injeksi intravena 10 mg / 12 jam
o Saat trombosit < 100.000 / mL
o Saat trombosit 100.000 – 150.000 dan eklampsia, hipertensi berat, nyeri epigastrium
Postpartum, injeksi 10 intravena 10 mg / 12 jam selama 2 hari dilanjutkan dengan injeksi intravena 5 mg / 12 jam selama 2 hari
Fungsi dexamethason
1. Merangsang pelepasan trombosit
2. Mengurangi adhesi trombosit oleh limpa dan RES
3. Memperbaiki kerusakan endotel

Bagaimana proses dan mekanisme kematian pada pasien ini?


Keadaan umum pasien dari pertrama datang sampai penanganan yang dilakukan semakin menurun. Mulai dari tanda-tanda vitalnya sampai dengan terjadinya komplikasi yang menyebabkan kematian.

Kesadaran pasien semakin menurun, hal ini merupakan salah satu komplikasi yang terjadi pada otak. Perubahan metabolisme biokimia otak yang terjadi akibat dari komplikasi PEB akan menyebabkan kerusakan sehingga menyebabkan penurunan kesadaran. Komplikasi pada otak merupakan penyebab kematian utama pada penderita preeklampsia berat.

Selain itu pula pada pasien ini ditemukan darah kehitaman yang keluar dari mulut dan hidung. Hal ini menunjukkan adanya perdarahan organ dalam yakni organ pencernaan. Komplikasi yang terjadi pada pasien ini mungkin terjadinya Disemineted Intravascular coagulation (DIC). DIC ialah aktivasi sistem koagulasi dan fibrinolisis secara berlebihan dan terjadi pada waktu yang bersamaan sehingga mempergunakan faktor-faktor koagulasi yang berlebihan. Hal ini berakibat perdarahan yang terjadi dalam organ dalam tidak dapat membentuk kaskade pembekuan darah sehingga perdarahan yang terjadi akan terus berlangsung. Selain itu pula kadar trombosit yang menurun akan memperparah beratnya kondisi perdarahan. Kondisi perdarahan memperburuk kondisi hipoksia jaringan terutama otak yang akan menyebabkan kematian otak secara ireversibel.

DIC juga bisa diakibatkan oleh janin mati dalam rahim. Hal tersebut terjadi karena sel-sel debris yang terdapat tubu bayi masuk ke dalam aliran darah ibu dan mencetuskan serangkaian proses terjadinya DIC.


DAFTAR PUSTAKA

PB PAPDI. 2008. Panduan Pelayanan Medik. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta.
Wiknjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. YBP Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.
Supono. Ilmo. 1982. Ilmu Kebidanan. Penerbit departemen Obstetri dan Ginekologfi FK Unsri. Palembang.