A. Identitas
Nama Klien : Ny. PSB
Umur : 33 tahun
Kebangsaan : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Pekerjaan suami : Buruh
Alamat rumah : Jalan Kampung perintis sumur putri B. Lampung
MRS : 13 Mei 2009 pukul 08.45
B. Keluhan
Keluhan Utama : Hamil muda dengan keluar plek-plek darah dari kemaluan sejak 2 hari SMRS
Keluhan tambahan : Perut terasa kembung, sakit perut bawah, mual, tidak buang angin dan BAB sejak kemarin.
C. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang dengan keluhan hamil muda dengan keluar plek-plek darah dari kemaluan. Plek-plek darah tersebut berwarna merah kehitaman seperti darah haid. Tidak berbau dan pasien mengaku ganti pembalut sebanyak tiga kali. Pasien mengetahui bahwa dirinya hamil setelah diperiksa dibidan karena telat datang bulan selama 1 bulan. Tiga minggu yang lalu pasien juga merasakan keluar darah tersebut dan merasa ada benjolan didaerah perut bawah. Karena keluhannya tersebut pasien datang ke dukun. Oleh dukun tersebut pasien di urut. Benjolan tersebut hilang. Seminggu kemudian pasien datang lagi karena keluhan yang sama, oleh dukun diurut kembali karena benjolannya hilang pasien kembali pulang ke rumah. 2 hari SMRS pasien merasakan benjolan lagi dan keluar plek-plek darah datang kembali ke dukun dan oleh dukun tersebut diurut lagi. Setelah diurut, malam harinya pasien merasakan perutnya membesar, terasa kembung, mual, sakit perut bawah tidak bisa buang angin dan BAB. Pasien mengaku tidak ada riwayat demam, keputihan, keluar gelembung-gelembung mata ikan, dan terjatuh sebelumnya. Karena kondisi pasien tersebut pasien di bawa ke RSAM untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
D. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lamanya 12 tahun
E. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak ada yang mengeluh penyakit seperti ini sebelumnya, riwayat tekanan darah tinggi tidak ada, riwayat penyakit jantung tidak ada, riwayat penyakit asma tidak ada, riwayat penyakit ginjal tidak ada, riwayat penyakit kencing manis tidak ada.
F. Riwayat fungsi reproduksi
Menarke : Usia 12 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur
Lamanya haid : 6 hari
Banyaknya : 3 kali ganti pembalut
Warnanya : Merah
Sakit saat haid : Tidak
HPHT : 5 April 2009
TP : 12 Januari 2010
G. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
| Tgl/thn persalinan | Tempat pertolongan | Usia kehamilan | Jenis persalinan | Penolong | penyulit | Anak |
| 1997 | RS | 7 bulan | Spontan | Dokter | KPSW | ♀ 2500 gr sehat |
| 2000 | Rumah bersalin | 9 bulan 2 minggu | Spontan | Bidan | - | ♀ 3000 gr sehat |
| Hamil ini | | | | | | |
H. Riwayat pemakaian kontrasepsi
Pasien mengaku pernah menggunakan kontrasepsi pil selama 2 tahun dan dilakukan secara teratur. Sejak 3 tahun yang lalu pasien tidak pernah lagi menggunakan kontrasepsi
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 110 / 70
Nadi : 80 x / menit
Pernafasan : 24 x / menit
Suhu : 36,50 C
B. Keadaan khusus
Kepala : Bentuk normochepali, simetris
Mata : Konjungtiva anemis, sklera anikterik
Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada,
Kelenjar limfe tidak membesar
Thoraks : Paru
Inspeksi : Gerakan hemithoraks simetris kanan dan kiri
Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Aukultasi : Vesikuler (+) normal
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Aukultasi : HR 80x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
Mammae : Tegang, membesar, hiperpigmentasi areola
mammae +/+
Abdomen : Inspeksi : Permukaan cembung, strie gravidarum (+)
Palpasi : Nyeri tekan (+) supra pubik, hepar dan lien sulit
dinilai, undulasi (+)
Perkusi : Shifting dullness (+)
Auskultasi : Bising Usus (+) menurun
Ekstremitas : Edema pretibia -/-, varises tidak ada, refleks fisiologis +/+,
refleks patologis -/-
C. Status ginekologi
Pemeriksaan luar
Abdomen datar, tegang simetris fundus uteri tidak teraba, massa (-), Nyeri tekan (+) suprapubik, tanda cairan bebas (+)
Pemeriksaan dalam
Inspekulo
Portio livid, OUE tertutup, fluor (-), fluksus (+) darah tidak aktif, erosi (-), laserasi (-), polip (-)
Vaginal Toucher
Portio lunak, nyeri goyang portio (+), AP kanan dan kiri lemas, Cavum douglas tidak menonjol
Douglas punksi
Hasil : didapatkan darah 2 cc berwarna merah kehitaman tidak membeku.
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium
13 Juni 2009
Darah lengkap
Hemoglobin : 6,5 g%
Leukosit : 21.100 /ul
LED : 60 mm/jam
Trombosit : 244.000
B. USG
CRL : 65 mm (10 – 11 minggu)
FP : (+)
GS : (+)
Uterus normal
Kesan : Kehamilan ektopik (abdominal)
IV. DIAGNOSIS KERJA
G3P2A0 hamil 10 – 11 minggu dengan kehamilan ektopik (abdominal)
V. TERAPI
· Konservatif
· Tirah baring
· Observasi tanda vital ibu
· Observasi tanda-tanda akut abdomen
· IVFD RL gtt XX/menit
· Injeksi ampisilin 1 gram / 8 jam
· Transfusi Whole Blood (rencana 4 kolf)
· Diet nasi biasa
VI. PROGNOSIS
Qua ad vitam : dubia ada bonam
Qua ad fungtionam : dubia ada bonam
Qua ad sanationam : dubia ada bonam
VII. FOLLOW UP
| Tanggal | 13 Juni 2009 | 14 Juni 2009 | 15 Juni 2009 |
| Subjektif Perut kembung Nyeri perut Sesak nafas Muntah BAB | ++ ++ + + - | ++ ++ + ++ - | + + + - |
| Objektif Tanda vital TD Nadi RR Suhu PL Abdomen cembung Nyeri tekan supra pubik TCB Bising usus | 100/70 mmHg 76 x/menit 20 x/menit 36,40 C ++ ++ ++ menurun | 110/70 mmHg 80 x/menit 20 x/menit 36,20 C ++ ++ ++ menurun | 110/70 mmHg 80 x/menit 20 x/menit 36,30 C ++ + + menurun |
| Assesment | G3P2A0 hamil 10 – 11 minggu dengan kehamilan ektopik (abdominal) | G3P2A0 hamil 10 – 11 minggu dengan kehamilan ektopik (abdominal) | G3P2A0 hamil 10 – 11 minggu dengan kehamilan ektopik (abdominal) |
| Therapi Tirah baring Observasi tanda vital ibu Observasi tanda-tanda akut abdomen NGT terpasang IVFD RL gtt XX/menit Injeksi ampisilin 1 gram / 8 jam Transfusi Whole Blood Diet | + + + - + + Kolf I Nasi biasa | + + + + + + Kolf II Puasa | + + + + + + - Puasa |
| Tanggal | 16 Juni 2009 | 17 Juni 2009 | 18 Juni 2009 |
| Subjektif Perut kembung Nyeri perut Sesak nafas Muntah BAB | + + - - - | menurun menurun - - + | menurun menurun - - + |
| Objektif Tanda vital TD Nadi RR Suhu PL Abdomen cembung Nyeri tekan supra pubik TCB Bising usus | 110/70 mmHg 76 x/menit 20 x/menit 36,40 C menurun + menurun menurun | 110/80 mmHg 76 x/menit 20 x/menit 36,40 C menurun - menurun menurun | 110/70 mmHg 76 x/menit 20 x/menit 36,40 C menurun - menurun normal |
| Assesment | G3P2A0 hamil 10 – 11 minggu dengan kehamilan ektopik (abdominal) | G3P2A0 hamil 10 – 11 minggu dengan kehamilan ektopik (abdominal) | G3P2A0 hamil 10 – 11 minggu dengan kehamilan ektopik (abdominal) |
| Therapi Tirah baring Observasi tanda vital ibu Observasi tanda-tanda akut abdomen NGT terpasang IVFD RL gtt XX/menit Injeksi ampisilin 1 gram / 8 jam Transfusi Whole Blood Diet | + + + - + + Kolf III Nasi biasa | + + + - + + - Nasi biasa | + + + - + + - Nasi biasa |
|
Tanggal | 19 Juni 2009 | 20 Juni 2009 |
| Subjektif Perut kembung Nyeri perut Sesak nafas Muntah BAB | menurun menurun - - + | menurun menurun - - + |
| Objektif Tanda vital TD Nadi RR Suhu PL Abdomen cembung Nyeri tekan supra pubik TCB Bising usus | 110/80 mmHg 80 x/menit 20 x/menit 36,20 C menurun - menurun normal | 110/80 mmHg 80 x/menit 20 x/menit 36,40 C menurun - menurun normal |
| Assesment | G3P2A0 hamil 10 – 11 minggu dengan kehamilan ektopik (abdominal) | G3P2A0 hamil 10 – 11 minggu dengan kehamilan ektopik (abdominal) |
| Therapi Tirah baring Observasi tanda vital ibu Observasi tanda-tanda akut abdomen NGT terpasang IVFD RL gtt XX/menit Injeksi ampisilin 1 gram / 8 jam Transfusi Whole Blood Diet | + + + - + + - Nasi biasa | Advice dr. Taufiqurrahman R , Sp.OG Terminasi perabdominam (elektif hari senin 22 Juni 2009) |
1. Apakah diagnosis kasus tersebut sudah tepat ?
2. Bagaimana proses kehamilan ektopik tersebut dapat terjadi?
3. Apakah penatalaksanaan kasus tersebut sudah tepat?
4. Bagaimanakah penatalaksanaan kehamilan ektopik?
IX. ANALISA KASUS
1. Apakah diagnosis kasus tersebut sudah tepat ?
Diagnosa kasus tersebut sudah tepat karena dari anamnesa didapatkan pasien mengeluh hamil muda dengan keluar plek-plek darah dari kemaluan. Plek-plek darah tersebut berwarna merah kehitaman seperti darah haid. Pasien diurut karena keluhannya tersebut oleh dukun Setelah diurut, malam harinya pasien merasakan perutnya membesar, terasa kembung, mual, sakit perut bawah tidak bisa buang angin dan BAB. Pasien mengaku tidak ada riwayat demam, keputihan, keluar gelembung-gelembung mata ikan, dan terjatuh sebelumnya.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 100 / 70
Nadi : 80 x / menit
Pernafasan : 24 x / menit
Suhu : 36,50 C
Mata : Konjungtiva anemis
Mammae : Tegang, membesar, hiperpigmentasi areola mammae +/+
Abdomen : Inspeksi : Permukaan cembung, strie gravidarum (+)
Palpasi : Nyeri tekan (+) supra pubik, hepar dan lien sulit
dinilai, undulasi (+)
Perkusi : Shifting dullness (+)
Auskultasi : Bising Usus (+) menurun
Status ginekologi
Pemeriksaan luar
Abdomen datar, tegang simetris fundus uteri tidak teraba, massa (-), Nyeri tekan (+) suprapubik, tanda cairan bebas (+)
Pemeriksaan dalam
Inspekulo
Portio livid, OUE tertutup, fluor (-), fluksus (+) darah tidak aktif, erosi (-), laserasi (-), polip (-)
Vaginal Toucher
Portio lunak, nyeri goyang portio (+), AP kanan dan kiri lemas, Cavum douglas tidak menonjol
Douglas punksi
Hasil : didapatkan darah 2 cc berwarna merah kehitaman tidak membeku.
Pemeriksaan Laboratorium
Darah lengkap
Hemoglobin : 6,5 g%
Leukosit : 21.100 /ul
LED : 60 mm/jam
Trombosit : 244.000
USG
CRL : 65 mm (10 – 11 minggu)
FP : (+)
GS : (+)
Uterus normal
Kesan : Kehamilan ektopik (abdominal)
Menurut Prawirohardjo (2005), penegakkan diagnosis Kehamilan ektopik ialah
1. Anamnesis
Haid biasanya datang terlambat dan terdapat gejala subjektif seperti kehamilan muda. Nyeri perut bagian bawah, tenesmus. Perdarahan pervaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.
2. Pemeriksaan umum
Penderita tampak kesakitan dan pucat; pada perdarahan dalam rongga perut tanda-tanda syok dapat ditemukan.
3. Pemeriksaan ginekologi
- Pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri.
- Bila uterus teraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang terasa tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan.
- Kavum Douglas yang menonjol dan nyeri raba menunjukkan adanya hematokel retrouterina.
4. Pemeriksaan laboratorium
- Pemeriksaan Hb berguna bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut.
- Tes kehamilan berguna apabila positif, namun bila negatif tidak pula menyingkirkan dugaan KET, karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas dapat menurunkan HCG.
5. Dilatasi dan Kuretase
Umumnya cara ini tidak dianjurkan. Alasannya:
- Kemungkinan adanya kehamilan dalam uterus bersama kehamilan ektopik.
- Hanya 12-19 % kuretase pada KET menunjukkan reaksi desidua.
- Perubahan endometrium yang berupa reaksi Arias-Stella tidak khas untuk KET.
6. Kuldocentesis
Kuldosentesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah pada cavum douglas ada darah. Cara ini amat berguna dalam membantu membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu.
Teknik :
1. Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi
2. Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik
3. Spekulum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan cunam serviks dengan traksi ke depan sehingga forniks posterior tampak
4. Jarum spinal no.18 ditusukkan ke dalam kavum Douglas dan dengan semprit 10 ml dilakukan persiapan
5. Bila pada pengisapan ditemukan darah, maka isinya disemprotkan pada kain kasa dan diperhatikan apakah darah yang dikeluarkan merupakan :
a. Darah segar berwarna merah dalam beberapa menit akan membeku; darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk;
b. Darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku, atau yang berupa bekuan kecil-kecil; darah ini menunjukkan adanya hematokel retrouterina.
USG berguna dalam diagnostik kehamilan ektopik. Diagnosis pasti ialah apabila ditemukan kantong gestasi di luar uterus yang didalamnya tampak denyut jantung janin. Hal ini biasanya terdapat pada ± 5% kasus kehamilan ektopik. Walaupun demikian, hasil ini masih harus diyakini lagi bahwa ini bukan berasal dari kehamilan intrauterin pada kasus uterus bikornis.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Laparoskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk kehamilan ektopik, apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan. Melalui prosedur laparoskopik, alat kandungan bagian dalam dapat dinilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, cavum Douglas dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit visualisasi alat kandungan, tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukannya laparotomi.
Kehamilan ektopik pada dasarnya disebabkan segala hal yang dapat menghambat perjalanan zigot menuju kavum uteri. Faktor-faktor mekanis yang menyebabkan kehamilan ektopik antara lain : riwayat operasi tuba, salfingitis, perlengketan tuba akibat operasi non-ginekologis seperti apendektomi, pajanan terhadap dietilstilbestrol, salfingitis itsmika nodosum dan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR). Hal-hal tersebut secara umum menyebabkan perlengketan intra maupun ekstraluminal pada tuba, sehingga menghambat perjalanan zigot menuju kavum uteri.
Selain itu ada faktor-faktor fungsional, yaitu perubahan motilitas tuba yang berhubungan dangan faktor hormonal dan defek fase luteal. Dalam hal ini gerakan peristaltik tuba akan lambat, sehingga implantasi zigot terjadi sebelum zigot mencapai kavum uteri. Dikatakan juga bahwa meningkatnya usia ibu akan diiringi oleh penurunan aktivitas mioelektrik tuba. Teknik-teknik reproduktif seperti gamet intrafalopian transfer dan fertilisasi invitro juga sering menyebabkan implantasi ektrauterin. Ligasi tuba yang tidak sempurna juga memungkinkan sperma untuk melewati bagian tuba yang sempit, namun ovum yang telah dibuahi sering kali tidak dapat melewati bagian tersebut. Alat kontrasepsi dalam rahim ini dianggap sebagai penyebab kehamilan ektopik. Namun ternyata hanya AKDR yang mengandung progesteron yang meningkatkan frekuensi kehamilan ektopik.
Kemungkinan implantasi di tuba falopii paling sering 90 – 95 %, dengan 70 – 80 % diampula, serviks, ovarium abdomen dan sebagainya. Implantasi patologik di dinding lumen tuba paling sering karena tuba merupakan jalur utama perjalanan ovum. Seperti kehamilan normal, uterus pada kehamilan ektopik pun mengalami hipertrofi akibat pengaruh hormon seperti estrogen dan progesteron sehingga tanda-tanda kehamilan seperti tanda hegar dan chadwik pun ditemukan. Endometrium pun berubah menjadi desidua, meskipun tanpa trofoblas. Sel-sel epitel endometrium menjadi hipertrofik, hiperkromatik, intinya menjadi lobulasr dan sitoplasmanya bervakuola. Perubahan selular demikian disebut reaksi Arias-Stella
Kemungkinan-kemungkinan yang terjadi pada kehamilan ektopik adalah
1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorpsi
2. Abortus ke dalam lumen tuba
3. Ruptur dinding tuba
Abortus ke dalam lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampularis, sedangkan ruptur lumen tuba sering terjadi pada kehamilan pars isthmika. Pada abortus tuba, bila pelepasan hasil konsepsi tidak sempurna atau tuntas, maka perdarahan akan terus berlangsung. Bila perdarahan terjadi sedikit demi sedikit, terbentuklah mola kruenta. Tuba akan membesar dan kebiruan (hematosalphing), dan darah akan mengalir melalui ostium tuba ke dalam rongga abdomen hingga berkumpul di kavum douglas dan membentuk hematokel retrouterina.
Pada kehamilan pars isthmika, umumnya ruptur tuba terjadi lebih awal, karena pars isthmika adalah bagian tuba yang paling sempit. Pada kehamilan di pars intersisialis ruptur tuba terjadi lebnih lambat (8-16 minggu) karena lokasi tersebut berada di dalam kavum uteri yang lebih akomodatif, sehingga sering kali kehamolan pars intersisialis disangka sebagai kehamilan ekstra uterin biasa. Perdarahan yang terjadi pada kehamilan pars intersisialis cepat berakibat fatal karena suplai darah berasal dari arteri ovarika dan arteri uterina. Oleh sebab itu kehamilan pars intersisialis adalah kehamilan dengan angka mortalitas tertinggi. Kerusakan yang melibatkan kavum uteri cukup besar sehingga histerektomi pun diindikasikan. Ruptur baik pada kehamilan fimbriae, ampula, isthmus maupun pars intersisialis dapat terjadi secara spontan maupun akibat trauma ringan seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Bila setelah ruptur janin terekspulsi ke luar lumen tuba, masih terbungkus selaput amnion dan dengan plasenta yang masih utuh, maka kehamilan berlanjut di rongga abdomen. Untuk memenuhi kebutuhan janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya seperti uterus, usus dan ligamen.
3. Apakah penatalaksanaan kasus tersebut sudah tepat?
Penatalaksanaan pada kasus ini konservatif yakni mempertahankan kehamilan dengan pertimbangan saat pemeriksaan USG janin dinyatakan masih hidup karena denyut jantung janin masih terlihat. Hal yang sulit dilakukan ketika ditemukannya janin yang masih hidup apabila kita ingin melakukan terminasi kehamilan. Tindakan observasi yang dilakukan sangat ketat pada pasien ini karena ditakutkan adanya tanda-tanda abdomen akut yang merupakan implikasi dari adanya kehamilan ektopik terganggu.
Karena pertimbangan akan komplikasi yang kemudian timbul apabila kehamilan dipertahankan misalnya perdarahan pada ibu dan pertumbuhan janin terhambat maka diputuskan untuk melakukan terminasi kehamilan.
4. Bagaimanakah penatalaksanaan kehamilan ektopik?
Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. Dalam tindakan demikian, beberapa hal harus diperhatikan dan dipertimbangkan yaitu:
1. kondisi penderita pada saat itu
2. keinginan penderita akan fungsi reproduksinya
3. lokasi kehamilan ektopik
4. kondisi anatomik organ pelvis
5. kemampuan tekhnik bedah mikro dokter operator
6. kemampuan teknologi fertilisasi invitro setempat
Hasil pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada kehamilan tuba, atau dapat dilakukan pembedahan konservatif dalam arti hanya dilakukan salpingektomi atau reanastomosis tuba. Apabila kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok, lebih baik dilakukan salpingektomi.
Pada kasus kehamilan ektopik pars ampullaris tuba yang belum pecah dicoba ditangani dengan menggunakan kemoterapi untuk menghindari tindakan pembedahan. Kriteria kasus yang diobati dengan cara ini ialah:
1. Kehamilan di pars ampullaris tuba belum pecah
2. Diameter kantong gestasi ≤ 4 cm
3. Perdarahan dalam rongga perut <>
4. TTV baik dan stabil
Obat yang digunakan adalah methotrexate 1 mg/kg IV dan citrovorum factor 0,1 mg/kg IM selama 8 hari.
0 comments:
Post a Comment