HIPOKALEMIA Budhi Santoso,dr. Medical Department CN Division PT Otsuka Indonesia

1.Pendahuluan:

Hipokalemia (K+ serum < 3,5 mEq/L) merupakan salah satu kelainan elektrolit yang ditemukan pada pasien rawat inap. Di Amerika, samap 20% pasien rawat-inap didapatkan hipokalemia (Zwanger), namun hipokalemia yang bermakna klinik hanya terjadi pada 4-5% dari pasien pasien ini. kekerapan pada pasien-pasien rawat jalan yang mendapat diuretik adalah 40% (Cohn). Walaupun kadar Kalium dalam serum hanya sebesar 2% dari total kalium tubuh dan pada banyak kasus tidak mencerminkan status kalium tubuh, hipokalemia perlu dipahami karena semua intervensi medis untuk mengatasi hipokalemia berpatokan pada kadar kalium serum.

2.Patofisiologi:

2.1. Perpindahan trans-seluler:
Hipokalemia bisa terjadi tanpa perubahan cadangan kalium sel, ini disebabkan faktor-faktor yang merangsang berpindahnya kalium dari intravaskular ke intraselular, antara lain :beban glukosa, insulin, obat adrenergik, bikarbonat dst.
Pasien asma yang dinebulisasi dengan albuterol akan mengalami penurunan kadar K serum sebesar 0,2-0,4 mmol/L (Gennari, Cohen), sedangkan dosis kedua yang diberikan dalam waktu satu jam akan mengurangi sampai 1 mmol/L (Gennari). Ritodrin dan terbutalin yakni obat penghambat kontraksi uterus bisa menurunkan kalium serum sampai serendah 2,5 mmol/L setelah pemberian intravena selama 6 jam.
Teofilin dan cafein bukan merupakan obat simpatomimetik tetapi bisa merangsang pelepasan amina simpatomimetik dan meningkatkan aktivitas Na+/K+ ATP-ase. Hipokalemia berat hampir selalu merupakan gambaran khas dari keracunan akut teofilin.
Kafein dalam beberapa cangkir kopi bisa menurunkan kalium serum sebesar 0,4 mmol/L.
Karena insulin mendorong kalium ke dalam sel, pemberian hormon ini selalu menyebabkan penurunan sementara dari kalium serum. namun ini jarang merupakan masalah klinik, kecuali pada kasus overdosis insulin atau selama penatalaksanaan ketoasidosis diabetes.

2.2. Deplesi kalium:
Hipokalemia juga bisa merupakan manifestasi cadangan kalium tubuh. Dalam keadaan normal kalium total tubuh diperkirakan 50 mEq/KgBB, dan kalium plasma 3,5-5 mEq/L. Asupan K+ yang sangat kurang dalam diet, menghasilkan cadangan kalium tubuh.Asupan K+ yang sangat kurang dalam diet, menghasilkan deplesi cadangan kalium tubuh. Walaupun ginjal memberi tanggapan sesuai dengan mengurangi ekskresi K+ melalui urine, mekanisme regulasi ini HANYA cukup untuk mencegah terjadinya deplesi kalium berat. Pada umumnya, jika asupa kalium hanya berkurang , derajat deplesi kalium bersifat moderat. berkurangnya asupan sampai <10 mEq/hari menghasilkan defisit kumulatif sebesar 250 s/d 300 mEq (kira-kira 7-8% kalium total tubuh) dalam 7-10 hari (Koko Tanen). setalah periode tersebut kehilnagan lebih lanjut dari ginjal adalah minimal. Orang dewasa muda bisa mengkonsumsi sampai 85 mmol kalium perhari, sedangkan lansia yang tinggal sendirian atau lemah mungkin tidak mendapat cukup kalium dalam diet mereka (Cohn).

2.3. Kehilangan K+ melalui jalur ekstra-renal:
Kehilangan melalui feces (diare) dan keringat bisa terjadi bermakna. Pencahar bisa menyebabkan kehilangan kalium berlebihan dari tinja. Ini perlu dicurigai pada pasien-pasien yang ingin menurunkan berat badan. beberapa keadaan lain yang bisa mengakibatkan deplesi kalium adalah drainase lambung(suction), muntah-muntah, fistula, transfusi eritrosit.

2.4. Kehilangan K+ melalui ginjal:
Tidak mengherankan bahwa deplesi kalium sering terlihat pada pasien dengan CHF.
Semakin bertambah bukti yang memberi kesan bahwa peningkatan asupan bisa menurunkan tekanan darah dan mengurangi risiko stroke.
Hipokalemia terjadi pada pasien hipertensi non-komplikasi yang diberi diuretik, namun tidak sesering pada pasien gagal jantung bendungan(gagal jantung kongestif), sindrom nefrotik atau sirhosis hepatis.
Efek proteksi kalium terhadap tekanan darah mengurangi risiko stroke.
Deplesi kalium telah dikaitkan dalam patogenesis dan menetapnya hipertensi esensial.
Sering terjadi salah tafsir tentang terapi ACE-Inhibitor (misal Captopril), dimana karena obat ini meningkatkan retensi kalium, dokter enggan menambah kalium atau diuretik hemat kalium pada terapi ACE-Inhibitor. Pada banyak kasus gagal jantung bendungan yang diterapi dengan ACE-Inhibitor, dosis obat tersebut tidak cukup untuk memberi perlindungan terhadap kehilangan kalium.
Potensi digoxin untuk menyebabka aritmia jantung bertambah jika ada hipokalemia pada pasien gagal jantung. Pada pasien ini dianjurkan mempertahankan kadar kalium dalam kisaran 4,5-5,0 mmol/L.
Nolan dkk. mendapatkan kadar kalium serum yang rendah berkaitan dengan kematian kardiak mendadak di dalam uji klinik pada 433 pasien di UK.
Hipokalemia ringan bisa meningkatkan kecenderungan aritmia jantung pada pasien iskemia jantung, gagal jantung atau hipertrofi ventrikel kanan. Implikasinya: seharusnya internist lebih ”care” terhadap konsekuensi-konsekuesnsi hipokalemia.
Asupan kalium harus dipikirkan untuk ditambah jika kadar kalium serum antara 3,5-4,0 mmol/L, jadi tidak menunggu sampai kadar < 3,5 mmol/L.


3. Tatalaksana hipokalemia:

Untuk bisa memperkirakan jumlah kalium pengganti yang bisa diberikan, perlu disingkirkan dulu faktor-faktor selain deplesi kalium yang bisa menyebabkan hipokalemia , misalnya insulin, obat-obatan. Status asam basa mempengaruhi kadar kalium serum (lihat tabel)

pH darah 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 Deplesi K+


4. Jumlah Kalium:

Walaupun perhitungan jumlah kalium yang dibutuhkan untuk mengganti kehilangan tidak rumit, TIDAK ada rumus baku untuk menghitung jumlah kalium yang dibu-tuhkan pasien. Namun 40-100 mmol K+ supplemen biasa diberikan pada hipokalemia moderat dan berat.
Pada hipokalemia ringan (Kalium 3,0 – 3,5 mEq/L) KCl oral 20 mmol perhari dan pasien dianjurkan banyak makan makanan mengandung kalium. KCl oral kurang ditoleransi pasien karena iritasi lambung.

5.Derajat Hipokalemia:

Hipokalemia moderat didefinisikan sebagai kadar serum antara 2,5-3 mEq/L, sedangkan hipokalemia berat didefinisikan sebagai kadar serum < 2,5 mEq/L. Hipokalemia yang < 2 mEq/L biasanya sudah disertai kelainan jantung dan mengancam jiwa.

6. Kecepatan pemberian :

Kecepatan pemberian TIDAK boleh dikacaukan dengan dosis.
Jika kadar serum > 2,0 mEq/L, maka kecepatan lazim pemberian kalium adalah 10 mEq/JAM dan maksimal 20 mEq/JAM untuk mencegah terjadinya hiperkalemia. Pada anak 0,5-1 mEq/Kg/DOSIS dalam 1 jam . Dosis tidak boleh melebihi dosis maksimum dewasa.
Pada kadar < 2,0 mEq/L, bisa diberikan kecepatan 40 mEq/JAM melalui vena sentral dan monitoring ketat di ICU.

7. Rasionale Penggunaan larutan Rumatan ( KAEN 3B dan KAEN
MG3 ):(Rumatan = maintenance)

Orang-orang yang banyak makan buah dan sayuran , asupan kaliumnya tinggi(bisa sampai 200-250 meq). Implikasinya adalah pemberian KAEN 3B/MG3 2 liter perhari tidak akan menimbulkan risiko hiperkalemia jika fungsi ginjalnya baik (jumlah urine >0,5 ml/Kg/jam). Dengan kandungan 20 mEq/L, KAEN 3B dan KAEN MG3 bukan ditujukan untuk koreksi hipokalemia, tetapi mencegah memburuknya deplesi kalium yaktni dengan menggantikan kehilangan rutin. Pada hipokalemia ringan (3,0-3,5 mEq/L), pemberian KAEN 3B atau KAEN MG3 plus dengan asupan dari diet dianjurkan agar pasien cepat pulih. Prioritas harus diberikan kepada pasien-pasien gagal jantung, aritmia jantung, stroke, hipertensi.
Pada keadaan-keadaan diperlukan, KCl bisa ditambahkan ke KAEN 3B atau KAEN MG3 dengan ketentuan kadar dalam infus menjadi <40 mEq/L.

8. Kesimpulan:

Hipokalemia merupakan kelainan elektrolit yang cukup banyak dijumpai dalam prekatek klinik. Berbagai faktor penyebab perlu diidentifikasi sebagai awal dari manajemen. Pemberian kalium bukanlah sesuatu yang perlu ditakuti oleh para klinisi, seandainya diketahui kecepatan pemberian yang perlu untuk setiap derajat hipokalemia, Pemberian kalium perlu dipikirkan pada pasien-pasien penyakit jantung, hipertensi, stroke atau keadaan –keadaan yang cenderung menyebabkan deplesi kalium. Terapi cairan rumatan yang mengandung 20 mEq K+/L mempermudah terapi pasien rawat inap.