I. ANAMNESIS
Alloanamnesis dari ibu pasien
Identitas
- Nama penderita : An. D
- Jenis kelamin : Perempuan
- Umur : 10 tahun
- Nama Ayah : Tn. V
Umur : 37 tahun
Pekerjaan : PT. Perumka
Pendidikan : SMA
- Nama Ibu : Ny. S
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
- Hub. dg orangtua : Anak kandung
- Agama : Islam
- Suku : Lampung
- Alamat : Kedaton, Bandar Lampung
Riwayat Penyakit
Keluhan utama : Panas 5 hari
Keluhan tambahan : Nyeri perut, BAB (-) 4 hari
Keluhan disertai dengan nyeri pada perut, nafsu makan menurun, dan sejak 4 hari yang lalu belum buang air besar. Buang air kecil biasa.
Pasien sering makan makanan jajanan diluar rumah. Riwayat bepergian keluar daerah disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah menderita sakit seperti ini
Dalam keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini.
Riwayat Kehamilan
Ibu pasien sering memeriksakan kehamilannya ke bidan namun tidak ada keluhan yang berarti selama kehamilannya. Bayi lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis. Berat badan lahir 3400 gram, panjang badan 49 cm. Pasien anak kedua.
Riwayat Makanan
Umur : 0 - 4 bulan : ASI
4 - 6 bulan : ASI + Bubur Susu + Buah/Biskuit
6 – 12 bulan : ASI + Biskuit + Nasi tim + Buah
1 - 2 tahun : ASI + Nasi tim + Buah + Biskuit
> 2 tahun : ASI + Nasi biasa (nasi + lauk pauk)
Riwayat Imunisasi
B C G : 1x, umur 1 bulan
Polio : 3x, umur 2,3,4 bulan
D P T : 3x, umur 2,3,4 bulan
Campak : 1x, umur 9 bulan
II. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Kompos Mentis
- Nadi : 100x/menit
- Respirasi : 26 x/menit
- Suhu : 38,3 ºC
- BB : 30 kg
- Status gizi : Baik
- Status Generalis
1. Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh
- Pucat : (-)
- Sianosis : (-)
- Ikterus : (-)
- Perdarahan : (-)
- Oedem umum : (-)
- Turgor : Cukup
- Lemak bawah kulit : Cukup
- Pembesaran kelenjar getah bening generalisata : (-)
KEPALA
- Bentuk : Bulat, simetris
- Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut, pertumbuhan merata
- Kulit : Tidak ada kelainan
- Mata : Palpebra tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, kornea jernih, lensa jernih, refleks cahaya (+/+)
- Telinga : Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-)
- Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung
(-), sekret (-)
- Mulut : Bibir kering, sianosis (-), lidah berselaput putih, pinggir
hiperemis dan tremor, faring tidak hiperemis, tonsil T₁-T₁
tenang
LEHER
- Bentuk : Simetris
- Trakhea : Di tengah
- KGB : Tidak membesar
THORAKS
- Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi sela iga (-), Tidak ada kelainan
PARU
| | ANTERIOR | POSTERIOR | ||
| | KIRI | KANAN | KIRI | KANAN |
| Inspeksi | Pergerakan pernafasan simetris | Pergerakan pernafasan simetris | Pergerakan pernafasan simetris | Pergerakan pernafasan simetris |
| Palpasi | Fremitus taktil = kanan | Fremitus taktil = kiri | Fremitus taktil = kanan | Fremitus taktil = kiri |
| Perkusi | Sonor | Sonor | Sonor | Sonor |
| Auskultasi | Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-) | Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-) | Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-) | Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-) |
JANTUNG
- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
- Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra
Batas jantung kanan sela iga V garis parasternal dextra
Batas jantung kiri sela iga V garis midklavikula sinistra
- Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-)
ABDOMEN
- Inspeksi : Datar, simetris
- Palpasi : Nyeri tekan abdomen (+), Hepar teraba ½ x 1/3, kenyal,
Permukaan licin, tepi rata, Lien tidak teraba
- Perkusi : Timpani.
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
GENITALIA EXTERNA
- Kelamin : Perempuan, tidak ada kelainan
EKSTREMITAS
-
- Inferior : Oedem (-/-),sianosis (-)
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Rutin
- Hb : 10,8 gr%
- Ht : 32 %
- Trombosit : 135.000/il
- Leukosit : 6500/ul
- LED : 18 mm/jam
- Diff count : 0/0/2/50/45/3
- Malaria : (-)
2. Urine
- Warna : Kuning jernih
- Protein : (-)
- Reduksi : (-)
- Bilirubin : (-)
R E S U M E
I. Anamnesis
- Seorang anak perempuan, umur 11 tahun, BB 31 Kg, datang dengan keluhan badan panas sejak 6 hari yang lalu sebelum masuk RS, naik turun, terutama sore dan malam hari, tidak disertai menggigil .
- Selama sakit nafsu makan menurun, mual, nyeri pada perut serta tidak BAB 6 hari
- Pasien terbiasa jajan sembarangan
II. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Kompos Mentis
- Nadi : 100 x/menit
- Respirasi : 24 x/menit
- Suhu : 38,5 ºC
- BB : 31 kg
- Status gizi : Baik
Status Generalis
- Kulit : Tidak ada kelainan
- Mata : Palpebra tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
Ikterik, kornea jerih, lensa jernih, pupil isokor
- Mulut : Bibir kering, lidah berselaput putih dengan tepi hiperemis dan
Tremor,gigi lengkap, caries (-), faring tidak hiperemis, T1-T1
tenang
- Thoraks : Cor dan Pulmo dalam batas normal
- Abdomen : Nyeri tekan abdomen (+), Bising usus (+) normal
- Genitalia : Dalam Batas Normal
- Ekstremitas : Dalam Batas Normal
III. Laboratorium
1. Darah :
- Hb : 10,6 gr %
- Ht : 31 %
- Trombosit : 135.000/il
- Leukosit : 5000/ul
- LED : 18 mm/jam
- Diff count : 0/0/2/50/45/3
- Malaria tes : -
2. Urin dalam batas normal
IV. Diagnosis Kerja
Observasi Demam Tifoid
V. Diagnosis Banding
Malaria
VI. Penatalaksanaan
1. Tirah baring
2. IVFD RL 20 tts/mnt
3. Medikamentosa
Paracetamol syr 3 x 500 mg (kalau panas)
Kloramfenikol 4 x 500 mg
4. Diet makanan lunak rendah serat
Kalori : 2170 Kkal/hari
Protein : 62gr/hari
VII. Anjuran Pemeriksaan
- Widal test
- Biakan/kultur urin, feses
- Malaria test
VII. Prognosis
Dubia ad bonam
0 comments:
Post a Comment